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2025年术前讨论试题及答案

患者，男性，62岁，因“上腹痛伴纳差3月，加重1周”入院。患者3月前无诱因出现上腹部隐痛，餐后明显，伴早饱、食欲减退，体重下降约8kg（原体重75kg）。1周前疼痛频率增加，夜间痛醒，无呕血、黑便，无发热。既往有高血压病史5年，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史3年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6.5-7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.0mmol/L；否认冠心病、肝炎病史，无药物过敏史。吸烟史30年，20支/日；饮酒史20年，白酒约100ml/日，已戒3月。

查体：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP138/85mmHg，BMI21.6kg/m2。神清，慢性病容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平坦，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb112g/L，RBC3.8×1012/L，WBC6.2×10?/L，PLT210×10?/L；生化：ALB35g/L，ALT32U/L，AST28U/L，Cr78μmol/L，空腹血糖6.8mmol/L；肿瘤标志物：CEA15.2ng/ml（正常＜5），CA19-989U/ml（正常＜37）；胃镜：胃窦小弯侧见一4.5cm×3.2cm溃疡型肿物，底覆污秽苔，周边隆起，质脆易出血，活检6块；病理：（胃窦）中分化腺癌，浸润至黏膜下层；超声胃镜：肿瘤侵犯深度达固有肌层（T2），胃周可探及3枚肿大淋巴结，最大直径1.2cm；全腹增强CT：胃窦部胃壁增厚，最厚处约1.8cm，强化不均匀，浆膜面尚光滑，周围脂肪间隙清晰；胃小弯侧见3枚淋巴结，短径0.8-1.3cm，部分边缘强化；肝脏、腹膜后未见转移灶；心电图：窦性心律，正常心电图；心脏彩超：左室舒张功能减退（EF65%）；肺功能：FEV1/FVC78%，MMEF65%预计值，提示轻度阻塞性通气功能障碍。

讨论问题：

1.该患者的术前诊断及TNM分期（AJCC第9版）是什么？需与哪些疾病鉴别？

2.手术指征是什么？是否存在手术禁忌？

3.拟选择的手术方式及依据是什么？是否需联合脏器切除？消化道重建方案如何选择？

4.麻醉风险评估（ASA分级）及围手术期麻醉管理要点有哪些？

5.术中需重点关注的操作环节（包括无瘤原则、淋巴结清扫范围、血管处理、神经保护）有哪些？

6.术后可能出现的并发症及预防、处理措施是什么？

7.结合快速康复外科（ERAS）理念，围手术期需落实哪些具体措施？

8.多学科协作（MDT）在该患者诊疗中的具体应用场景有哪些？

答案：

1.术前诊断及鉴别诊断

术前诊断：胃窦中分化腺癌（cT2N1M0，ⅡA期）；高血压病2级（中危）；2型糖尿病；轻度贫血（缺铁性？）。

TNM分期（AJCC第9版）：T分期：超声胃镜提示肿瘤侵犯固有肌层（T2）；N分期：CT及超声胃镜示胃周3枚淋巴结（短径＞0.8cm），符合N1（1-2枚区域淋巴结转移）；M分期：无远处转移（M0），故总体分期为ⅡA期（T2N1M0）。

需鉴别疾病：①胃淋巴瘤：多表现为胃壁弥漫性增厚，溃疡较浅，病理可见淋巴细胞浸润，免疫组化CD20阳性可鉴别；②胃间质瘤：多为黏膜下隆起，边界清晰，超声胃镜示起源于固有肌层，病理CD117、DOG-1阳性；③良性胃溃疡：胃镜下溃疡多＜2cm，边缘规则，底覆白苔，病理无癌细胞；④胃神经内分泌肿瘤：多为黏膜下结节，血嗜铬素A（CgA）升高，病理Syn、CgA阳性。

2.手术指征与禁忌

手术指征：①病理确诊为胃癌；②cT2N1M0，无远处转移，符合D2根治术适应症（《中国胃癌诊疗指南（2024版）》）；③患者一般状况可（ECOG评分1分），能耐受手术。

手术禁忌：无绝对禁忌。相对风险因素：①轻度阻塞性肺功能障碍（需术前呼吸功能锻炼）；②糖尿病（需控制围手术期血糖）；③高血压（需维持血压平稳）。经术前优化后可耐受手术。

3.手术方式选择与重建方案

手术方式：首选腹腔镜下远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫）。依据：①患者肿瘤位于胃窦，未侵犯胃体（胃镜提示病变局限于胃窦小弯侧），远端胃切除可达到R0切除；②cT2N1M0，腹腔镜胃癌根治术在Ⅱ期胃癌中疗效与开放手术相当（CLASS-02研究5年随访结果）；③患者BMI21.6，无严重腹腔粘连史（无腹部手术史），腹腔镜操作空间良好。

联合脏器切除：目前CT及超声胃镜未提示肿瘤侵犯周围脏器（浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰），暂无需联合脏器切除。若术中探查发现浆膜受侵并侵犯横结肠系膜，需行部分横结肠切除。