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老年患者压疮风险评估及护理干预措施

一、总则

1.制定目的与依据

为规范老年患者压疮风险管理，提高护理质量，预防压疮发生，促进压疮愈合，依据《压疮预防与治疗临床实践指南》《老年护理实践指南》等专业标准，制定本措施。压疮是老年患者常见的并发症，不仅增加患者痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，严重时还可危及生命。通过系统化的风险评估和科学化的护理干预，可有效降低压疮发生率，提高老年患者生活质量。

本措施适用于各级医疗机构老年病区、养老机构及社区居家老年照护场景。压疮预防应遵循预防为主、早期识别、综合干预、全程管理的原则。护理人员应掌握压疮风险评估方法，落实预防措施，及时发现并处理压疮问题。建立多学科协作机制，为老年患者提供全面的压疮预防和管理服务。

2.基本概念与分期

压疮是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处，由于压力或压力联合剪切力所致。根据组织损伤程度，压疮分为四期：1期压疮表现为皮肤完整，出现压之不褪色的红斑；2期压疮涉及表皮和/或真皮缺损，表现为浅表开放性溃疡；3期压疮全层皮肤缺损，可见皮下组织；4期压疮全层组织缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露。此外还有不可分期压疮和可疑深部组织损伤等特殊类型。

压疮发生危险因素

内在因素：高龄（≥65岁）、活动受限、感觉障碍、营养不良、皮肤状况差、合并慢性疾病（糖尿病、心血管疾病等）。外在因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿环境。相关因素：药物治疗（镇静剂、血管活性药物等）、手术时间、认知障碍。老年患者常存在多种危险因素叠加，需综合评估。

二、风险评估体系

1.评估工具选择

推荐使用Braden量表进行压疮风险评估，该量表包含感觉知觉、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6个维度，总分6-23分，分值越低风险越高。18分以上为低风险，15-18分为中度风险，13-14分为高度风险，≤12分为极高风险。对于特殊人群可结合Norton量表、Waterlow量表等进行综合评估。

评估时机：患者入院时、转入时、病情变化时、手术后、出院前均应进行评估。住院患者至少每日评估一次，ICU患者每班评估，病情稳定长期卧床患者每周评估1-2次。评估应由经过培训的护理人员执行，确保评估准确性。评估结果应记录在护理文书中，作为制定护理计划的依据。

Braden压疮风险评估量表

评估项目

1分

2分

3分

4分

评分标准

感觉知觉

完全受限

非常受限

轻度受限

未受损害

对压力相关不适的反应能力

潮湿程度

持续潮湿

非常潮湿

偶尔潮湿

很少潮湿

皮肤暴露于潮湿的程度

活动能力

卧床不起

局限于椅

偶尔行走

经常行走

身体活动程度

移动能力

完全无法

非常受限

轻度受限

不受限制

改变和控制体位的能力

营养状况

非常差

可能不足

充足

极佳

日常食物摄入模式

摩擦剪切力

已成问题

潜在问题

无明显问题

-

移动时的摩擦和剪切力

2.专项评估内容

皮肤评估：每日检查骨隆突处皮肤情况，注意颜色、温度、质地变化。使用指压法判断红斑是否褪色，注意与充血性红斑鉴别。特别注意医疗器械压迫部位皮肤，如鼻导管、氧气管、尿管等接触部位。皮肤干燥、水肿、破损等情况应详细记录。

营养评估：采用MNA量表评估营养状况，包括体重指数、食欲、进食能力等指标。血清白蛋白、前白蛋白等实验室检查结果作为参考。疼痛评估：使用数字评分法或面部表情疼痛量表评估疼痛程度。活动能力评估：采用Barthel指数评估日常生活活动能力。综合评估结果为制定个性化预防方案提供依据。

三、预防性护理措施

1.体位管理与减压

体位变换是预防压疮的核心措施。长期卧床患者应每2小时更换一次体位，坐位患者每1小时更换体位。侧卧位时倾斜30°角，避免90°侧卧，使用软枕支撑背部。仰卧位时抬高床头不超过30°，避免剪切力损伤。足跟部使用软枕垫高，完全悬空。建立体位更换时间表，确保措施落实。

减压装置应用：根据风险等级选择合适的减压支撑面。高危患者使用交替压力气垫床或高级静态空气床垫。坐垫选用凝胶垫或空气垫。骨隆突处使用软枕、泡沫垫等局部减压。定期检查减压装置功能状态，确保有效减压。避免使用圈形气垫，可能加重局部组织水肿。

体位管理注意事项

变换体位时使用抬举技术，避免拖、拉、拽等动作产生摩擦力。注意保持床单位平整、干燥、无屑。每次变换体位后检查皮肤情况。肢体摆放功能位，避免过度屈曲。使用体位枕、楔形垫等辅助器具维持体位。记录体位变换时间、皮肤状况及患者反应。根据患者具体情况调整翻身频率。

2.皮肤护理与保护

每日温水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。清洁后使用保湿剂保持皮肤适度湿润。失禁患者及时清洁，使用皮肤保护剂或防护膏。避免按摩骨隆突处发红区域，可能加重组织损伤。使用透明敷料或泡沫敷料保护易摩擦部位。

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