家庭经济困难学生认定申请表（样表）.xlsx

家庭经济困难学生认定申请表

院系：院系全称专业：专业全称年级：2023级班级：大一新生可开学后填写

基本情况 姓名 陈xxx 性别 男 出生年月 2004年7月 籍贯 贵州

省贵

阳市

身份证

号码 522426200407xxXX 家庭

人口 5(与家庭成员

情况一致) 手机号码 156599867xx

家庭

通讯

信息 详细通讯地址 家庭现住址或者户籍所在地详细写到居住地地址含门牌号

邮政编码 5516xx 家长手机号码 11位手机号码

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作(学习)单位 职业 年收入

(元) 健康状况

张xx 42 父子 ××省××市××县××村 农民 A 健康

李xx 41 母子 ××省××市××县××村 农民 B 健康

张xx 17 兄妹 ××省××市××县××中学 学生 0 健康

张xx 15 兄弟 ××省××市××县××中学 学生 0 健康

特殊

群体

类型 原建档立卡贫困家庭学生：☑是口否；最低生活保障家庭学生：口是☑否；

特困供养学生：口是√否；孤残学生：口是区否：烈士子女：口是区否；

家庭经济困难残疾学生