家庭经济困难学生认定申请表（样表）.xlsx

家庭经济困难学生认定申请表

院系：院系全称专业：专业全称年级：2023级班级：大一新生可开学后填写

基本情况 姓名 陈xxx 性别 男 出生年月 2004年7月 籍贯 贵州

省贵

阳市

身份证

号码 522426200407xxXX 家庭

人口 5(与家庭成员

情况一致) 手机号码 156599867xx

家庭

通讯

信息 详细通讯地址 家庭现住址或者户籍所在地详细写到居住地地址含门牌号

邮政编码 5516xx 家长手机号码 11位手机号码

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作(学习)单位 职业 年收入

(元) 健康状况

张xx 42 父子 ××省××市××县××村 农民 A 健康

李xx 41 母子 ××省××市××县××村 农民 B 健康

张xx 17 兄妹 ××省××市××县××中学 学生 0 健康

张xx 15 兄弟 ××省××市××县××中学 学生 0 健康

特殊

群体

类型 原建档立卡贫困家庭学生：☑是口否；最低生活保障家庭学生：口是☑否；

特困供养学生：口是√否；孤残学生：口是区否：烈士子女：口是区否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：口是☑

影响

家庭

经济

状况

有关

信息 家庭人均年收入(A+B+0+0)/5(人口总数)根据实际情况填写元。

家庭遭受自然灾害情况：无/若有，请简要描述。家庭遭受突发意外事件：无/若有，请简要描述。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：无/若有，请简要描述。

家庭成员失业情况：无/若有，请简要描述。家庭欠债情况：应注明欠债时间、金额及欠款原因，

附以借据或借条复印件予以佐证。欠款原因不能为车贷房贷，学生办理的国家助学贷款不纳入家庭

欠债。

其他情况：以上情况若均填无，则此项必填(如：人多地少，无稳定收入来源/家庭劳动收入支出在

校费用存在困难/××生病，家庭经济收入低/在校就读子女多等……)。

个人承诺 承诺内容：

本人承诺以上所填资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。(手

工书写) 学生本人

(或监护人)

签字 张xx

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”