高等院校家庭经济困难学生认定申请表.docx

高等院校家庭经济困难学生认定申请表

院系：专业：年级：班级：

基本情况

姓名

性别

出生年月

籍贯

身份证号码

家庭人口

手机号码

家庭

通讯

信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作(学习)单位

职业

年收入

(元)

健康状况

特殊群体

类型

建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；

特困供养学生：□是□否：孤残学生：□是□否：烈士子女：□是□否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：口是口否。

影响家庭

经济状况

有关信息

家庭人均年收入元。

家庭遣受自然灾害情况；_。家庭遭受突发意外事件：

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

__.

家庭成员失业情况：_.家庭欠债情况：。

其他情况；

个人承诺

承诺内容：

学生本人

(或监护人)

签字

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任.”