家庭经济困难学生认定申请表(样表).docx

附件1:

家庭经济困难学生认定申请表(样表)

学校xx大学院系：院系全称专业：专业全称年级：2022级班级：大一新生可开学后填写

基本情况

姓名

山东东

性别

男

出生年月

2004年7月

籍贯

山东

济南

身份证号码

3701……………

家庭人口

5

手机号码家庭通讯

信息

详细通讯地址

详细写到居住地地址含门牌号

邮政编码

25000

家长手机号码

1981111X144

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

山三三

40

父子

xx省xx市xx乡xx村

务农

6000

健康

东芳芳

41

母子

xx省xx市xx乡xx中学

教师

5000

健康

山欣欣

10

兄妹

xx省xx市xx乡xx小学

学

生

0

健康

济花花

68

祖孙

xx省xx市xx乡xx村

务农

1000

多病

特殊群体

类型

原建档立卡贫困家庭学生：□是?否；最低生活保障家庭学生：□是?否；

特困供养学生：口是?否；孤儿：口是?否；烈士子女：7是?否；

家庭经济困难残疾学生：□是?否；残痰人子女：口是?否；边缘易致贫家庭学生：□是?否；

因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：厂是?否。

影响家庭

经济状况

有关信息

家庭人均年