江苏省义务教育学校家庭经济困难学生生活补助经费申请表.docx

附件1:

江苏省义务教育学校家庭经济困难学生生活补助经费申请表

(小学口/初中口)

本人情况

姓名

性别

出生年月

民族

入学

时间

联系电话

家庭经济情况

家庭月

总收入

人均月收入

收入来源

家庭

住址

邮政

编码

家庭

人口

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请生活补助经费理由

是否低保家庭子女：是□/否□。低保证号码：

家庭经济困难理由：

申请人(学生)签名：法定监护人签名：

学校审核意见

拟同意2014-2015学年补助金额为1000元□(小学)或1250元□(初中)。

学校负责人：学校公章：

附：政府资助银行卡办理信息(学生的1位家长)

家长姓名

家长身份证号码

家长手机号码

家长需提供身份证复印件1份(正反面复印在同一张A4纸上)办理资助银行卡，复印件下方写上学校名称、班级、学生姓名，并由家长本人签名、写上手机号码。

本表一式二份，县级学生资助管理中心、所在学校各一份。