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*局灶性小脑挫伤伴血肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍3小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。患者职业为退休教师，无烟酒不良嗜好，家庭支持系统良好，配偶及一子一女均在本地居住，能配合医护工作。

（二）入院时病情评估

1.意识状态：入院时患者神志嗜睡，呼之能应，回答问题欠清晰，遵嘱动作完成尚可。Glasgow昏迷评分（GCS）：睁眼3分，语言4分，运动6分，总分13分。

2.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压152/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态下）。

3.神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。伸舌居中，无舌肌萎缩。四肢肌力：左上肢肌力5级，右上肢肌力5级，左下肢肌力5级，右下肢肌力5级；四肢肌张力正常。双侧腱反射（膝反射、跟腱反射）对称引出，病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验因患者嗜睡未能完全配合完成，Romberg征阴性。颈软，无抵抗，Kernig征、Brudzinski征均阴性。

4.其他体格检查：头部可见右侧颞部头皮肿胀，约4-×5-大小，*局部压痛明显，无皮肤破损及出血。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿。

（三）辅助检查结果

1.急诊头颅CT（2025年3月10日14:00）：右侧小脑半球可见斑片状高密度影，边界欠清，范围约2.5-×3.0-，周围可见低密度水肿带，第四脑室略受压变形，脑室系统未见明显扩张，脑沟脑回清晰。提示：右侧小脑半球*局灶性挫伤伴血肿形成。

2.血常规（2025年3月10日14:30）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

3.凝血功能（2025年3月10日14:35）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

4.血生化检查（2025年3月10日14:40）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L。尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L。葡萄糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

5.心电图（2025年3月10日14:50）：窦性心律，心率88次/分，ST-T段无明显异常改变。

6.胸部X线片（2025年3月10日15:00）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（四）入院诊断

1.右侧小脑半球*局灶性挫伤伴血肿

2.右侧颞部头皮血肿

3.高血压病2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与小脑挫伤伴血肿导致脑组织受压有关。

2.有颅内压增高的风险：与脑挫伤后脑组织水肿、血肿扩大有关。

3.有受伤的风险：与患者嗜睡、平衡功能可能受损有关。

4.血压过高：与外伤应激、原有高血压病史有关。

5.焦虑：与患者对病情担忧、环境陌生有关。

6.知识缺乏：与患者及家属对疾病的治疗、护理及预后不了解有关。

7.潜在并发症：脑疝、肺部感染、应激性溃疡、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分维持在13分以上或进一步提高，直至神志清楚。

2.患者颅内压维持在正常范围（成人正常颅内压为70-200mmH?O），无颅内压增高的临床表现，如剧烈头痛、呕吐、意识障碍加重等。

3.患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。

4.患者血压控制在目标范围（130-140/80-90mmHg）内，波动平稳。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者及家属掌握疾病相关知识，包括病情观察要点、休息与活动指导、用药注意事项等。

7.患者住院期间无脑疝、肺部感染、应激性溃疡、深静脉血栓形成等并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与监测

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