农药经营许可证注销申请表.pdfVIP

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农药经营许可证注销申请表

基础信息详情

经营者名称________________(加盖公章)

统一社会信用代

码________________

农药经营许可证

号________________

______年____月____日-______年____

许可证有效期

月____日

法定代表人(负责

人)________________

1/7

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基础信息详情

身份证号码________________

联系人________________

联系电话________________

电子邮箱(可选)________________

申请日期______年____月____日

是否经营限制使

□是□否

用农药

一、注销核心信息

1.注销原因(可多选并补充说明)

□经营者主动申请终止农药经营活动□营业执照注销或吊销

□营业/仓储场所不符合规定且无法整改□经营人员不符

合要求且无法补正

□合并、分立等主体资格变更□其他原因:________________

2.剩余农药处置情况

处置方式详情填写

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处置方式详情填写

□退回供应供应商名称:______;退回时间:年____月____

商日;退回数量/种类:

□转让给合接收经营者名称:;许可证号:;转让时间:

规经营者______年____月____日

销毁机构名称:______;销毁时间:年____月

□合规销毁

____日;销毁凭证编号:

□其他合规

处置方式________________

3.农药包装废弃物处理情况

是否已按规定完成存量农药包装废弃物回收处置:□是□否;

未完成的说明处置计划:________________

二、提交材料清单(对应栏目打“√”)

序否

材料名称备注

号提

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