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护理不良事件报告制度及讨论分析制度（静疗专项）

一、制度适用范围与定义

1.1适用范围

本制度适用于静疗相关护理不良事件，包括但不限于：导管相关血流感染（CRBSI）、外周静脉炎、导管堵塞/脱出/断裂、药物外渗（如化疗药外渗）、穿刺失败导致血管损伤、输液反应（如发热反应、过敏反应）等，覆盖全院所有开展静疗操作的科室及静疗小组相关人员。

1.2事件定义与分级

分级

定义

静疗领域示例

Ⅰ级（警告事件）

可能导致患者死亡或严重伤害的潜在风险事件，未造成实际伤害（近miss事件）

护士操作时误将未消毒的输液接口连接导管，及时发现后重新消毒，未引发感染

Ⅱ级（不良事件）

造成患者轻微伤害（如局部疼痛、红肿），无需额外治疗或仅需简单处理

外周静脉留置针穿刺后出现Ⅰ级静脉炎（局部红肿，无疼痛），涂抹药膏后2天缓解

Ⅲ级（严重不良事件）

造成患者中度伤害（如局部感染、组织损伤），需额外治疗（如抗生素使用、换药）

化疗药外渗导致局部皮肤水疱，需清创换药+局部封闭治疗，1周后愈合

Ⅳ级（极严重不良事件）

造成患者重度伤害（如器官损伤、永久残疾）或死亡

导管断裂导致空气栓塞，引发患者呼吸衰竭；CRBSI发展为败血症，导致多器官功能障碍

二、护理不良事件报告制度

2.1报告原则

非惩罚性原则：鼓励主动报告，对报告人及事件涉及人员不追责（除非存在故意违规、渎职行为），重点分析系统漏洞而非个人失误；

及时性原则：Ⅰ-Ⅱ级事件需在24小时内报告，Ⅲ-Ⅳ级事件需在2小时内紧急报告，不得瞒报、漏报、迟报；

完整性原则：报告内容需包含事件时间、地点、涉及人员、患者信息、事件经过、初步处理措施及结果，确保信息准确无遗漏。

2.2报告流程（三级上报路径）

科室层面初报：

发现事件的护士立即向科室静疗联络员汇报，联络员现场核实事件情况（如查看患者局部皮肤、核对导管维护记录），填写《静疗护理不良事件初始报告表》（含事件分级、初步原因推测）；

Ⅰ-Ⅱ级事件：联络员在24小时内通过医院“护理不良事件上报系统”提交电子报告，并打印纸质版存档；

Ⅲ-Ⅳ级事件：联络员立即电话通知静疗小组副组长（质量监控方向），同时提交电子报告，协助组织紧急处理（如患者转诊、多学科会诊）。

静疗小组层面复核：

小组副组长在收到报告后，Ⅰ-Ⅱ级事件48小时内、Ⅲ-Ⅳ级事件2小时内到达科室，复核事件细节（如查看操作视频、询问当事人），补充完善报告内容（如修正事件分级、补充原因分析）；

对Ⅲ-Ⅳ级事件，副组长需同步上报医院护理部、感染管理科（如涉及感染）、医务科（如涉及医疗纠纷），启动跨部门协同处理。

院级层面汇总：

静疗小组每月将所有事件报告汇总，形成《静疗不良事件月度报表》，上报护理部；

Ⅳ级事件需由护理部组织院级听证会（含医疗、护理、法律、患者家属代表），明确事件责任与后续改进方向。

2.3报告内容与表单

核心信息清单：

患者信息：姓名、住院号、诊断、过敏史、静疗方案（如导管类型、输注药物）；

事件信息：发生时间（精确到分钟）、地点（如病房/治疗室）、操作人资质（如是否具备相应静疗资质）、事件经过（如“2025-11-2010:30，护士A为患者行PICC维护时，发现导管体外部分破损，已夹闭导管并更换接头”）；

处理与结果：紧急处理措施（如停止输液、局部冷敷）、患者转归（如症状是否缓解、是否需进一步治疗）。

表单模板：

初始报告表：含基础信息栏、事件描述栏、初步处理栏（科室联络员填写）；

复核报告表：在初始报告表基础上，增加“小组复核意见栏”“原因分析栏”“改进建议栏”（副组长填写）。

三、护理不良事件讨论分析制度

3.1讨论分析组织形式（分级开展）

事件分级

组织主体

参与人员

开展时间

Ⅰ-Ⅱ级事件

科室静疗联络员

科室护士长、事件涉及护士、同科室2-3名静疗骨干护士

事件报告后1周内

Ⅲ级事件

静疗小组副组长（质量监控）

科室联络员、事件涉及护士、静疗专科护士（2名）、院感科专员

事件报告后3天内

Ⅳ级事件

护理部+静疗小组组长

医务科、检验科、药学部（如涉及药物）、患者主治医生、静疗专科护士、法律专员

事件稳定后1周内

3.2分析方法（根本原因分析法RCA+鱼骨图工具）

RCA分析步骤：

第一步：明确问题（如“2025年11月共发生3例PICC导管堵塞，均为肿瘤患者”）；

第二步：收集证据（如查看3例患者的导管维护记录、询问护士冲管手法、检查所用生理盐水批次）；

第三步：识别“近端原因”（如“2例患者未按要求脉冲式冲管，1例患者输液后未及时封管”）；

第四步：挖掘“根本原因”（如“护士对脉冲式冲管的重要性认知不足，科室培