江苏省义务教育学校家庭经济困难学生生活补助经费申请表.xlsx

附件1:

江苏省义务教育学校家庭经济困难学生生活补助经费申请表

(小学口/初中口)

本人

情况 姓名 性别 出生年月

民族 入学

时间 联系电话

家庭经

济情况 家庭月

总收入 人均月

收入 收入来源

家庭

住址 邮政

编码 家庭

人口

家庭成

员情况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位

申请

生活

补助

经费

理由 是否低保家庭子女：是□/否□。低保证号码：

家庭经济困难理由：

申请人(学生)签名：法定监护人签名：

学校

审核

意见

拟同意2014-2015学年补助金额为1000元□(小学)或1250元□(初中)。

学校负责人：学校公章：

附：政府资助银行卡办理信息(学生的1位家长)

家长姓名 家长身份证号码 家长手机号码

家长需提供身份证复印件1份(