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脑梗诊断证明书-模板

编号：[医院标识]-神内-2025-[序号]

患者基本信息

姓名[患者姓名]性别[男/女]

年龄[X]岁民族[民族]

身份证号[患者身份证联系方式[患者/家属联

号码]系电话]

就诊科室神经内科就诊日期2025年XX

[门诊/住院]月XX日

住院号（若[住院病历编门诊号（若[门诊病历编

有）号]有）号]

主诉：突収[左侧/右侧]肢体无力[X]小时/天，伴[言语不清/

口角歪斜/头晕呕吏等，无则写“无明显伴随症状”]。

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现病史：患者亍[具体时间]无明显诱因（或“情绪激动后/劳

累后/晨起时”）突収[左侧/右侧]肢体活动不利，表现为[持

物不稳/行走拖曳/不能站立等]，伴[言语表达困难/理解障碍/

流涎等，详绅描述症状特点]，无収热、头痛，无抽搐、意识

障碍。家属急送我院急诊，行头颅CT检查示“未见明显出

血灶”，为进一步诊治收入我科。病程中患者精神状态[清醒

/嗜睡]，饮食、睡眠[可/差]，二便[正常/失禁]，体重无明显

变化。

既往史：既往[有/无]高血压病史[X]年，最高血压

[XX/XX]mmHg，[规律/不规律]服用[降压药物名称]，血压

控制[可/差]；[有/无]2型糖尿病病史[X]年，[规律/不规律]

监测血糖，[口服降糖药/胰岛素]治疗，血糖控制[可/差]；[有

/无]高脂血症病史[X]年，未规律服药；[有/无]心房颤动病史；

[有/无]脑血管疾病家族史；[有/无]手术、外伤史；[有/无]

药物过敏史（过敏药物：[具体药物，无则写“无”]）。

体格检查：T[XX]℃，P[XX]次/分，R[XX]次/分，BP

[XX/XX]mmHg。神志[清楚/嗜睡/昏睡]，精神[可/萎靡]，

言语[清晰/含糊/不能言语]。双侧瞳孔等大等圆，直徂约

3mm，对光反射灵敏。口角[对称/吐左侧/右侧歪斜]，伸舌

[居中/吐左侧/右侧偏斜]。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，

未闻及干湿性啰音。心率[XX]次/分，律[齐/不齐，房颤律]，

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各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，

肝脾未触及。

神经系统专科检查：[左侧/右侧]肢体肌力[X]级（肌力分级：

0级完全瘫痪，1级肌肉轻微收缩，2级肢体可水平移动，3

级肢体可抬离床面，4级能对抗阻力，5级正常），肌张力[正

常/增高/减低]；[左侧/右侧]巴氏征[阳性/阴性]，克氏征[阳

性/阴性]。感觉系统：[左侧/右侧]肢体痛温觉[减退/正常]。

共济运动：指鼻试验[稳准/不准]，跟膝胫试验[稳准/不准]。

辅助检查：

1.头颅CT（2025年XX月XX日，编号[XXX]）：双

侧基底节区腔隙性脑梗死，未见明显新鲜出血灶。

2.头颅MRI+DWI（2025年XX月XX日，编号[XXX]）：

[左侧/右侧]大脑中动脉供血区新鲜脑梗死灶，DWI序列高信

号。