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2025年卫生院家庭医生签约服务工作实施方案

2025年，为深入推进家庭医生签约服务高质量发展，切实提升居民健康获得感，根据国家、省、市关于基层卫生健康服务体系建设的总体部署，结合本辖区实际情况，现就卫生院家庭医生签约服务工作制定如下实施方案：

一、服务对象与目标任务

（一）服务对象覆盖全人群。以0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、肺结核患者等重点人群为核心，兼顾普通居民、流动人口及困难群体（低保户、残疾人、失能半失能老人等），实现签约服务从“广覆盖”向“精准覆盖”转变。2025年目标：重点人群签约率达85%以上（其中高血压、糖尿病患者签约率90%以上，规范管理率≥75%；65岁以上老年人中医药健康管理服务覆盖率≥80%）；普通居民签约率稳定在35%以上；流动人口签约率较2024年提升10个百分点；困难群体签约覆盖率100%，个性化服务包提供率≥95%。

（二）分层分类签约管理。建立“基础包+个性包”的签约服务模式。基础包面向所有签约居民，包含基本医疗、公共卫生、健康咨询等12项标准化服务；个性包根据居民健康需求动态调整，设置慢性病强化管理、失能护理、中医治未病、儿童生长发育监测等8类子包，由签约居民与家庭医生团队协商选择，原则上每位重点人群至少选择1项个性服务。

二、服务内容与实施路径

（一）基本医疗服务提质增效。家庭医生团队依托卫生院及村卫生室，为签约居民提供常见病、多发病诊疗服务，严格执行首诊负责制，落实“一站式”接诊、检查、取药、结算流程。针对签约患者，开通优先就诊通道，普通门诊免挂号费；对需要上级医院诊疗的患者，提供“一对一”转诊服务，协助预约专家号、检查项目及住院床位，2025年双向转诊成功率目标提升至85%以上。强化用药保障，在卫生院药库配备国家基本药物目录内药品及省增补目录药品基础上，为签约慢性病患者提供长处方服务（高血压、糖尿病等稳定期患者单次处方量延长至4-8周），并通过“互联网+药品配送”模式，实现村卫生室与卫生院药品联动，确保签约患者用药可及性。

（二）公共卫生服务深度融合。将家庭医生签约服务与国家基本公共卫生服务项目有机衔接，由家庭医生团队主导完成签约居民的健康档案动态管理（每季度至少更新1次）、重点人群健康体检（65岁以上老年人、0-6岁儿童年度体检覆盖率100%）、疫苗接种提醒（通过短信、微信、电话多渠道推送）、传染病防控指导（如流感季、手足口病高发期入户宣教）等工作。针对高血压、糖尿病患者，家庭医生团队每季度至少开展1次面对面随访，结合动态血压、血糖监测数据调整干预方案；对严重精神障碍患者，联合村（居）委会、家属实施“三位一体”管理，每2个月随访1次，评估服药依从性及病情稳定性。

（三）健康管理服务精准施策。为每位签约居民制定个性化健康管理方案，内容包括健康风险评估（使用WHO推荐的10年心血管疾病风险评估工具等）、生活方式干预（饮食、运动、控烟限酒指导）、疾病预警监测（如对肥胖人群每半年测量腰围、BMI）。针对65岁以上老年人，重点开展认知功能筛查（使用简易智力状态检查量表MMSE）、跌倒风险评估（采用Tinetti平衡与步态量表），并提供防跌倒健康教育及适老化改造建议；针对孕产妇，提供孕期营养指导、产后抑郁筛查及产后42天健康复查“一站式”服务；针对0-6岁儿童，结合国家儿童保健服务规范，开展生长发育曲线图监测，对发育迟缓儿童建立专项干预档案，每月随访1次。

（四）延伸服务与应急保障。建立“家庭病床”服务机制，对诊断明确、病情稳定但行动不便的患者（如终末期肿瘤、脑卒中后遗症患者），经评估后设立家庭病床，由家庭医生团队每周至少上门服务2次，提供基础护理（导尿、换药、鼻饲）、康复指导及用药调整。完善应急响应体系，为独居老人、残疾人等特殊签约对象配备“健康应急卡”（标注家庭医生联系方式、过敏史、基础疾病等信息），并与120急救中心建立信息共享机制，确保突发情况30分钟内响应。

三、团队建设与能力提升

（一）优化团队组建模式。以“1+1+N”模式构建家庭医生团队（1名全科医生+1名护士/公卫医师+N名村医/健康管理师/志愿者），原则上每个团队覆盖3000-5000名居民（重点人群占比≥40%）。团队长由具备3年以上临床经验的全科医生担任，负责统筹服务计划制定、任务分配及质量控制；护士/公卫医师负责随访记录整理、健康数据统计分析；村医负责入户服务、政策宣传及居民需求收集；志愿者（由村（居）委会推荐的热心居民担任）协助开展健康讲座、上门送餐等辅助工作。2025年新增2支“专科+全科”联合团队（与县医院内科、中医科专家组建），重点服务复杂慢性病患者。

（二）强化能力培训体系。制定年度分层培训计划：针对全科医生，每季度开展1次“临床技能提升”培训（内容涵盖慢性病