家庭经济困难学生认定申请表（样表）1.docx

家庭经济困难学生认定申请表

院系：院系全称专业：专业全称年级：2023级_班级：大一新生可开学后填写

基本情况

姓名

陈xxx

性别

男

出生年月

2004年7月

籍贯

贵州

省贵

阳市

身份证号码

522426200407xXXX

家庭

人口

5(与家庭成员

情况一致)

手机号码

156599867xx

家庭通讯

信息

详细通讯地址

家庭现住址或者户籍所在地详细写到居住地地址含门牌号

邮政编码

5516xx

家长手机号码

11位手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作(学习)单位

职业

年收入

(元)

健康状况

张xx

42

父子

××省××市××县××村

农民

A

健康

李xx

41

母子

××省××市××县××村

农民

B

健康

张xx

17

兄妹

××省××市××县××中学

学生

0

健康

张xx

15

兄弟

××省××市××县××中学

学生

0

健康

特殊群体

类型

原建档立卡贫困家庭学生：?是口否；最低生活保障家庭学生：口是

特困供养学生：口是否；孤残学生：口是?否；烈士子女：口是[?否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：口是?否。

影响家庭

经济状况

有关信息

家庭人均年收入(A+B+0+0)/5(人口总数)根据实际情况填写元。

家庭遭受自然灾害情况：无/若有，请简要描述。家庭遭受突发意外事件：无