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静脉曲张性皮炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，65岁，退休教师，因“双下肢肿胀、瘙痒伴皮肤色素沉着10年，右小腿破溃1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：长期从事教师工作，站立授课时间较长，平均每日站立6-8小时，退休后每日散步2-3小时。家族史：母亲患有下肢静脉曲张，无其他遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因出现双下肢酸胀不适，久站后加重，休息抬高患肢后缓解，伴双下肢皮肤瘙痒，未予重视。随着时间推移，双下肢小腿内侧逐渐出现皮肤色素沉着，呈棕褐色，范围逐渐扩大，瘙痒症状加重，曾自行外用“皮炎平软膏”等药物，症状时好时坏。1周前患者右小腿内侧皮肤因搔抓后出现破溃，面积约2-×3-，伴有渗液，无明显疼痛，自行换药（具体药物不详）后创面未愈合，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“下肢静脉曲张伴皮炎、右小腿静脉性溃疡”收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹检查未见明显异常。

专科检查：双下肢对称，无明显畸形。双下肢浅静脉迂曲扩张，以小腿内侧为著，呈“蚯蚓状”分布，左侧较右侧明显。双下肢小腿内侧皮肤色素沉着，范围：左小腿自内踝上5-至膝关节下10-，右小腿自内踝上3-至膝关节下8-，皮肤增厚、粗糙，呈苔藓样变。右小腿内侧距内踝6-处可见一2-×3-创面，创面基底呈暗红色，有少量淡黄色渗液，创面边缘皮肤红肿，无脓性分泌物，触之创面周围皮肤温度略高于正常皮肤，无明显压痛。双下肢足背动脉搏动良好，双侧足背温度正常，感觉正常，末梢循环可。直腿抬高试验（-），屈氏试验Ⅰ（+），屈氏试验Ⅱ（+），普拉特试验（+）。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。空腹血糖5.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。C反应蛋白8mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

2.影像学检查：下肢静脉彩色多普勒超声（2025年3月10日）：双侧大隐静脉管径增宽，左侧大隐静脉最大管径1.2-，右侧0.9-，管腔内可见低速血流信号，瓣膜增厚、回声增强，关闭不全，可见反流信号，反流时间左侧3.5秒，右侧2.8秒。双侧小隐静脉未见明显异常。双侧深静脉管腔通畅，血流信号良好，瓣膜功能正常，未见血栓形成。

3.创面分泌物培养+药敏试验（2025年3月11日）：结果回报为表皮葡萄球菌生长，对头孢呋辛、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者双下肢酸胀不适，久站后加重，影响日常活动；右小腿存在创面，有渗液，需每日换药；皮肤瘙痒明显，影响睡眠质量，近1周每晚睡眠时间约4-5小时。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者创面无明显疼痛，NRS评分0分。

2.心理社会评估：患者因双下肢皮肤外观改变及创面长期不愈，出现焦虑情绪，担心疾病预后及治疗效果，对治疗缺乏信心。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗护理。患者经济状况良好，能承担治疗费用。

3.营养状况评估：患者饮食规律，每日主食约200g，蛋白质摄入约50g（如鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉50g），蔬菜300g，水果200g。体重稳定，BMI25.4kg/m2，属于超重。血清白蛋白38g/L，提示营养状况尚可。

4.疾病认知评估：患者对下肢静脉曲张及皮炎的病因、发展过程、治疗方法及自我护理知识了解较少，曾自行用药，缺乏正确的疾病管理意识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与下肢静脉曲张导致*局部皮肤营养不良、搔抓有关。

2.有感染的风险：与创面存在、皮肤屏障功能受损有关。

3.舒适度改变：与双下肢酸胀不适、皮肤瘙痒有关。

4.焦虑：与疾病外观改变、创面长期不愈担心预后有关。

5.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。

6.睡眠形态紊乱：与皮肤瘙痒