局灶性脉络膜视网膜炎的护理个案.docxVIP

*局灶性脉络膜视网膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，42岁，因“右眼视物模糊伴眼前黑影飘动1周，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，否认药物过敏史。平素生活规律，从事办公室行政工作，每日使用电子设备约6小时。入院时神志清楚，精神状态尚可，饮食睡眠正常，二便通畅。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现右眼视物模糊，伴眼前黑影飘动，呈点状漂浮，无眼红、眼痛、畏光流泪等症状，未予重视。3天前上述症状加重，视物模糊程度明显增加，黑影数量增多，偶感视物变形，遂至我院眼科门诊就诊。门诊行视力检查：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0。眼底检查提示右眼黄斑区水肿，可见黄白色渗出灶。光学相干断层扫描（OCT）检查示右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，反射增强，可见囊样水肿，脉络膜增厚。眼底荧光血管造影（FFA）检查示右眼黄斑区早期可见点状高荧光，晚期荧光渗漏。门诊以“右眼*局灶性脉络膜视网膜炎”收入院。

（三）身体评估

1.眼部检查：右眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体透明。眼底检查：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3；黄斑区中心凹反光消失，可见直径约1.5PD大小的黄白色渗出灶，周围伴水肿，视网膜血管走行正常，无出血及增殖性改变。左眼眼部检查未见明显异常。

2.全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高162-，体重58kg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.视力检查：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0。

2.眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg（正常范围10-21mmHg）。

3.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度为452μm（正常参考值260-300μm），可见囊样水肿，脉络膜厚度增加至320μm（正常参考值200-250μm）；左眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度280μm，脉络膜厚度220μm，未见明显异常。

4.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼造影早期可见黄斑区散在点状高荧光，随时间延长逐渐增强并扩大，晚期可见明显荧光渗漏，形成强荧光区；左眼造影未见明显异常荧光。

5.视野检查：右眼中心视野可见约10°范围的相对暗点；左眼视野正常。

6.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉20mm/h（正常范围0-20mm/h）。C反应蛋白5mg/L（正常范围0-10mg/L）。血糖、血脂、肝肾功能、电解质均在正常范围。结核菌素试验（PPD）阴性，梅毒血清学试验（TPPA、RPR）阴性，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性。

7.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者因突然出现视力下降，担心病情预后及影响工作生活，表现出焦虑情绪。与家属关系和睦，家属对患者病情较为关心，能提供良好的支持。患者文化程度为大学本科，对疾病相关知识有一定的认知需求，但目前对疾病的病因、治疗方案及护理要点了解不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降与右眼黄斑区水肿、渗出有关。

2.焦虑与担心病情预后及视力恢复情况有关。

3.知识缺乏：缺乏*局灶性脉络膜视网膜炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。

4.有受伤的风险与视力下降导致视物不清有关。

5.潜在并发症：黄斑区瘢痕形成、视网膜脱离、眼压升高等。

（二）护理目标

1.患者视力得到改善或稳定，右眼矫正视力逐渐提高。

2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

3.患者及家属掌握*局灶性脉络膜视网膜炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。

4.患者住院期间无意外受伤事件发生。

5.患者未发生黄斑区瘢痕形成、视网膜脱离、眼压升高等并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

针对上述护理诊断与目标，制定以下护理措施计划：

1.感知紊乱的护理：密切监测患者视力变化，遵医嘱给予药物治疗，做好眼部护理，指导患者合理休息与用眼。

2.焦虑情绪的护理：与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流，给予