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*局灶性视网膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，个体经营者，因“右眼视力下降伴视物变形1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认眼部外伤史及手术史，否认药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。家族中无眼部疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现右眼视力下降，自觉看东西模糊，较左眼明显变暗，同时伴有视物变形，如看直线变弯曲、看物体形状扭曲，无眼痛、眼红、畏光、流泪等不适。起初未予重视，认为是“疲劳所致”，自行休息后症状无明显缓解，且视力下降逐渐加重，遂于当地医院眼科就诊。当地医院行眼底检查提示“右眼视网膜*局部水肿、渗出”，建议转至x医院进一步诊治，患者为求系统治疗来我院，门诊以“右眼*局灶性视网膜炎”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：

（1）视力检查：裸眼视力右眼0.2，左眼1.0；矫正视力右眼0.3（-1.50DS），左眼1.0（-1.00DS）。

（2）眼压检查：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）眼前节检查：双眼眼睑无红肿，睑缘整齐，睫毛无倒睫。结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，Tyndall征阴性。虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼瞳孔等大等圆。晶状体透明，无混浊。

（4）眼底检查（直接检眼镜）：右眼视盘边界清晰，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，于黄斑区颞侧约2PD处可见一大小约1.5PD×2PD的灰白色病灶区，边界欠清晰，病灶区视网膜水肿明显，可见点片状黄白色渗出，部分渗出累及黄斑中心凹；左眼眼底未见明显异常。

（四）辅助检查

1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，黄斑中心凹厚度（CFT）为452μm（正常参考值200-300μm），病灶区视网膜外层结构紊乱，可见高反射渗出灶，视网膜色素上皮层（RPE）连续性中断；左眼黄斑区视网膜结构正常，CFT为220μm。

2.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼动脉期病灶区即出现不规则荧光渗漏，随时间延长渗漏逐渐增强，边界模糊，晚期病灶区呈强荧光团，黄斑中心凹周围可见荧光素渗漏；左眼眼底荧光血管造影未见明显异常荧光。

3.视野检查：右眼视野检查提示中心视野缺损，缺损范围与眼底病灶区大致对应；左眼视野正常。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。C反应蛋白（CRP）5.2mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉（ESR）15mm/h（正常参考值男性0-15mm/h）。血糖：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。病毒相关检查（如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒抗体）均为阴性。

5.胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：根据患者右眼视力下降、视物变形的主诉，结合眼底检查发现黄斑区颞侧病灶、OCT提示视网膜水肿增厚及渗出、FFA显示病灶区荧光渗漏等表现，综合诊断为“右眼*局灶性视网膜炎”。

2.病情分析：*局灶性视网膜炎是一种*局限于视网膜*局部的炎症性疾病，病因尚未完全明确，可能与感染、自身免疫反应、*局部缺血等因素有关。该患者病毒相关检查阴性，无明显感染迹象，考虑可能为非感染性炎症所致。患者病灶位于黄斑区颞侧，且部分渗出累及黄斑中心凹，这是导致其视力下降和视物变形的主要原因。黄斑区是视网膜视觉最敏锐的区域，一旦受到炎症累及，极易出现视力损害，若不及时治疗，可能导致视网膜组织纤维化、瘢痕形成，进而造成永久性视力障碍。目前患者视力为0.2（裸眼），矫正视力0.3，处于中度视力下降状态，病情具有一定的x风险，需及时给予有效的治疗和护理干预。