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护理文书书写制度

一、护理文书是护理人员在对患者问诊、查体、辅助检查、病情观察、治疗等护理过程中获得的有关资料并进行归纳、整理形成的客观护理记录。

二、护理文书包括体温单、医嘱记录单、护理评估单（入院评估单、高危患者护理风险评估单、日常生活能力评定单）、护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术室护理记录单、围手术期护理记录单）、转科交接单、护理风险安全告知书、健康教育实施单。

三、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

四、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原始记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

五、护理文书书写应当使用中文和医学术语。如遇通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等名称时，可以使用外文书写。

六、护理文书应当按照规定的内容和要求书写，由具有执业资质的护士记录并签全名。实习护士、未取得执业证书的见习期护士书写的文书，应由有执业资质的护士审阅，并用蓝黑色水笔以“教员/学员或见习期护士”的形式签全名，若发现错误，则用红色水笔修改并签时间、签全名；进修有资质护士应当由护士长根据其胜任专业工作的实际情况确认其书写护理病例的资格。

七、护士长、责任组长有审查修改下级护士书写护理文书的责任。修改时用红色水笔直接作错误更正，但必须保持原记录清楚、可辨，注明更正、修改时间，并签名。

八、因抢救急危患者，未能及时书写护理文书时，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。

九、各班护士必须按照《护士工作站操作规程》相关要求认真查对医嘱，确保归档医嘱记录准确无误。责任组长或护士长在患者出院前必须审阅整份护理文书，在护士工作站停止所有医嘱，并按要求做好相关记录的签名。

十、文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。