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病历书写基本规范试卷及答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和（）可以使用。

A.无正式中文译名的症状、体征

B.疾病名称

C.药物名称

D.以上都是

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

3.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

6.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

7.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

8.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

9.下列哪种情况不需要书写病程记录（）

A.病情稳定的患者

B.病情好转的患者

C.病情无变化的患者

D.患者出院当天

10.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应在会诊申请发出后（）小时内完成。

A.12

B.24

C.48

D.72

11.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.1

B.2

C.6

D.12

12.病历书写中，各项记录应使用（）书写。

A.蓝黑墨水、碳素墨水

B.纯蓝墨水

C.圆珠笔

D.铅笔

13.住院病历书写质量评估标准中，乙级病历判定标准为得分低于（）分。

A.60

B.70

C.80

D.90

14.下列不属于病历中必须有患者签名的是（）

A.入院记录

B.手术同意书

C.麻醉同意书

D.输血治疗同意书

15.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由（）签署同意书。

A.患者本人

B.法定代理人

C.被授权人

D.以上都是

二、多选题（每题3分，共30分）

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

2.以下属于病历的有（）

A.门诊病历

B.住院病历

C.检验报告

D.医学影像检查资料

E.护理记录

3.入院记录的内容包括（）

A.一般项目

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.个人史、家族史

4.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

E.会诊意见

5.日常病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见

D.会诊意见

E.医师分析讨论意见

6.手术记录的内容包括（）

A.一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）

B.手术日期

C.术前诊断

D.术中诊断

E.手术名称

7.出院记录的内容主要包括（）

A.入院日期、出院日期

B.入院情况、入院诊断

C.诊疗经过

D.出院诊断

E.出院情况、出院医嘱

8.死亡记录的内容包括（）

A.入院日期、死亡日期

B.入院情况、入院诊断

C.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）

D.死亡原因

E.死亡诊断

9.下列关于病历修改的说法正确的是（）

A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上

B.保留原记录清楚、可辨

C.注明修改时间，修改人签名

D.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

E.上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任

10.以下哪些情况需要签署知情同意书（）

A.有创检查

B.输血治疗

C.新开展的手术

D.麻醉

E.实验性临床医疗

三、判断题（每题2分，共20分）

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）

2.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（）

3.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医