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病历书写基本规范试题及答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况可以使用外文？（）

A.患者要求使用外文

B.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等

C.医生习惯使用外文

D.医院规定使用外文

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊时

B.患者就诊后1小时内

C.患者就诊后2小时内

D.患者就诊结束时

3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

4.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。

A.4

B.6

C.8

D.12

5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

7.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

8.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

9.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。

A.刮

B.粘

C.涂

D.以上都是

10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字。

A.法定代理人

B.近亲属

C.关系人

D.同事

11.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

12.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

13.下列关于病历保管的说法，错误的是（）。

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构可以将病历交由患者或其家属自行保管

D.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作

14.下列哪项不属于病历的内容（）。

A.体温单

B.医嘱单

C.护理记录

D.检查申请单

15.上级医师查房记录内容不包括（）。

A.查房医师的姓名、专业技术职务

B.对病情的分析和诊疗意见

C.患者对治疗的反应

D.查房时间

二、多选题（每题3分，共30分）

1.病历书写的基本要求包括（）。

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

2.入院记录的内容包括（）。

A.一般情况

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.个人史、家族史

3.病程记录的内容包括（）。

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师分析讨论意见

E.所采取的诊疗措施及效果

4.手术同意书的内容包括（）。

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者签署意见并签名

D.经治医师或术者签名

E.医疗机构盖章

5.下列哪些情况需要签署知情同意书（）。

A.手术

B.特殊检查

C.特殊治疗

D.输血

E.麻醉

6.病历中关于过敏史的记录应包括（）。

A.药物过敏史

B.食物过敏史

C.其他物品过敏史

D.过敏的表现

E.处理情况

7.下列关于病历书写的时间要求，正确的有（）。

A.入院记录应在患者入院后24小时内完成

B.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成

C.手术记录应当在术后24小时内完成

D.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成

E.出院记录应当在患者出院后24小时内完成

8.病历书写中，哪些人员可以进行书写（）。

A.经治医师

B.实习医师

C.试用期医师

D.进修医师

E.护理人员

9.下列属于病历中辅助检查报告的有（）。

A.实验室检查报告

B.影像学检查报告

C.内镜检查报告

D.病理检查报告

E.心电图检查报告

10.病历质量控制的重点环节包括（）。

A.病