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病例书写规范考试题带答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以不用注明修改日期

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

3.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。

A.4

B.6

C.8

D.12

4.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

5.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往所患疾病

D.病情的发展与演变

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

7.下列关于会诊记录的描述，正确的是（）

A.会诊记录可以由会诊医师在会诊结束后24小时内完成

B.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

C.会诊记录不需要会诊医师签名

D.会诊记录只需要记录会诊医师的意见，不需要记录申请会诊医师的病情介绍

8.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录不需要详细记录病情变化情况

D.抢救记录应当详细记录抢救时间、抢救措施等

9.下列关于医嘱的描述，错误的是（）

A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令

B.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单

C.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效

D.临时医嘱有效时间在12小时以内，一般只执行一次

10.下列关于护理记录的描述，正确的是（）

A.护理记录包括一般患者护理记录和危重患者护理记录

B.一般患者护理记录不需要记录患者的病情观察情况

C.危重患者护理记录不需要记录患者的出入量

D.护理记录不需要护士签名

11.下列关于病历保管的描述，错误的是（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录

D.患者有权复印或者复制自己的病历资料，医疗机构可以拒绝提供复印或者复制服务

12.下列关于病历书写中日期和时间的记录，正确的是（）

A.日期和时间应当采用阿拉伯数字书写

B.年、月、日不可以用圆点代替

C.时间记录到分钟即可，不需要精确到秒

D.病历书写中可以使用模糊的时间表述，如“昨天”“前天”等

13.下列关于诊断的描述，错误的是（）

A.诊断应当包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断

B.初步诊断可以有多个

C.确定诊断必须在患者出院时才能做出

D.修正诊断应当在确诊后及时记录

14.下列关于签名的描述，错误的是（）

A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

B.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

C.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历，不需要上级医师审核签名

D.上级医师修改下级医师书写的病历，修改人员要签名并注明修改日期

15.下列关于入院记录中个人史的描述，错误的是（）

A.个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等

B.社会经历应记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好

C.职业及工作条件不需要记录工作环境和工业毒物接触情况

D.冶游史应记录有无不洁性交史，是否患过淋病、梅毒等

二、多选题（每题3分，共30分）

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

2.现病史的内容包括（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.病情的发展与演变

E.伴随症状

3.