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2025年医疗质量管理办法全文

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗服务质量，维护医患双方合法权益，根据有关法律法规，制定本办法。

医疗质量管理是医疗管理的核心，是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续提升。

本办法适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作。国家卫生健康委负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。县级以上地方卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，建立健全医疗质量管理体系，保障医疗安全和医疗服务质量。

第二章医疗质量管理体系

医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织体系，设立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下统称二级以上医疗机构）应当设立医疗质量管理委员会。其他医疗机构应当根据自身功能任务设立医疗质量管理工作组织或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量管理工作。

医疗质量管理委员会应当由医疗机构主要负责人任主任，成员包括医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息等相关职能部门负责人以及相关临床、医技科室负责人。医疗质量管理委员会的主要职责是：贯彻执行国家有关医疗质量管理的法律、法规、规章、规范性文件和技术规范、标准；制定本机构医疗质量管理制度并组织实施；组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、评价、反馈及干预活动；对本机构发生的重大医疗质量问题进行调查、讨论和提出处理意见；对在医疗质量管理工作中做出贡献的科室和个人提出表彰和奖励建议，对违反医疗质量管理要求的科室和个人提出处理建议等。

医疗机构应当建立健全医疗质量管理制度，涵盖医疗质量形成的全过程，包括但不限于首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血管理制度、信息安全管理制度等。

医疗机构应当加强医疗质量关键环节和重点领域的管理，包括但不限于手术、输血、有创诊疗操作、药品不良反应监测、医院感染防控、医疗技术临床应用、医疗器械临床使用安全等。

第三章医疗质量控制

国家卫生健康委建立国家医疗质量控制体系，组织制定医疗质量控制指标和标准，开展医疗质量监测和评价工作。省级卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗质量控制工作的组织和管理，建立省级医疗质量控制中心，组织开展本地区医疗质量控制工作。

医疗质量控制中心是在卫生健康行政部门指导下，对医疗机构医疗质量进行管理与控制的专业组织，应当具备相应的专业技术能力和条件。医疗质量控制中心的主要职责是：拟定本专业医疗质量控制指标和标准；对本专业医疗质量进行监测和分析，定期发布监测和分析结果；对医疗机构本专业医疗质量管理工作进行指导和培训；参与本专业重大医疗质量事件的调查和分析，提出处理建议；承担卫生健康行政部门交办的其他医疗质量控制工作。

医疗机构应当按照国家和地方有关医疗质量控制的要求，参加医疗质量控制活动，定期向医疗质量控制中心报送相关医疗质量数据。医疗机构应当对本机构医疗质量控制情况进行自我评价，及时发现和解决医疗质量问题。

医疗质量控制工作应当坚持科学性、客观性、公正性原则，以保障医疗安全和提高医疗质量为目标。医疗质量控制结果应当作为医疗机构绩效考核、评审评价、重点专科建设等工作的重要依据。

第四章医疗安全管理

医疗机构应当建立健全医疗安全管理体系，加强医疗安全风险管理，制定医疗安全管理制度和应急预案，有效防范和处理医疗安全事件。

医疗机构应当加强医务人员医疗安全培训，提高医务人员医疗安全意识和风险防范能力。医务人员应当严格遵守医疗安全管理制度和操作规程，规范医疗行为，保障医疗安全。

医疗机构应当建立医疗安全事件报告制度，及时报告医疗安全事件。医疗安全事件包括但不限于医疗差错、医疗事故、医院感染暴发、输血不良反应、医疗器械不良事件等。医疗机构应当对发生的医疗安全事件进行调查和分析，总结经验教训，采取改进措施，防止类似事件再次发生。

医疗机构应当加强医疗风险预警和评估，建立医疗风险监测指标体系，对医疗风险进行实时监测和评估。医疗机构应当根据医疗风险评估结果，采取相应的风险防控措施，降低医疗风险。

医疗机构应当建立健全医疗纠纷处理机制，加强医患沟通，及时处理患者投诉和医疗纠纷。医疗机构应当积极配合卫生健康行政部门和相关部门做好医疗纠纷的调查和处理工作。

第五章医疗服务质量提升

医疗机构应当以患者为