手指功能康复评估报告范文.docxVIP

一、基本信息

姓名：[此处可填写姓名或匿名标识]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

评估日期：[年/月/日]

评估地点：[康复科门诊/病房/其他]

评估师：[评估师姓名]

病史简述：[例如：患者于X月前因“XXX原因”致“XXX手指/手部”损伤，并行“XXX手术/保守治疗”。目前为进一步评估手指功能及制定康复计划就诊。]

二、评估方法与内容

本次评估通过视诊、触诊、主动及被动活动度测量、肌力测试、感觉功能检查、协调性与灵活性测试及日常生活活动能力（ADL）评估等多种方法，综合判断手指功能恢复状况。

（一）视诊与触诊

1.视诊：

*整体形态：患手及各手指有无明显畸形（如：锤状指、纽扣指、鹅颈畸形等），两侧手大小、形态是否对称。

*皮肤情况：皮肤颜色（有无苍白、发绀、红肿）、温度、完整性（有无瘢痕、伤口、破溃），瘢痕位置、大小、质地（柔软/坚韧）、色泽，有无粘连。指腹有无萎缩，指甲形态、光泽度。

*肿胀情况：各手指及手掌有无肿胀，肿胀程度（轻度/中度/重度），是否为凹陷性水肿。

*畸形：有无关节脱位、半脱位，骨折愈合情况（如可见外固定物，需注明）。

2.触诊：

*压痛：检查患指及周围组织有无压痛，压痛部位、性质（锐痛/钝痛）、程度（轻/中/重）。

*皮肤温度：患指与健侧对比，有无皮温升高或降低。

*感觉：初步感知患指皮肤触觉有无明显减退或过敏区域。

*肌腱：触诊肌腱走行区域，有无条索状硬结、压痛，主动活动时有无异常滑动或弹响。

*骨骼：触诊骨突部位，有无异常隆起或凹陷，判断骨折愈合情况（若允许）。

（二）关节活动度（ROM）测量

采用量角器测量主动关节活动度（AROM）及被动关节活动度（PROM），并与健侧对比。测量结果以“中立位为0°”记录。

*主动关节活动度（AROM）：

*各手指掌指关节（MCP）：屈曲/伸展。

*各手指近节指间关节（PIP）：屈曲/伸展。

*各手指远节指间关节（DIP）：屈曲/伸展。

*拇指：掌指关节（MCP）屈曲/伸展/对掌，指间关节（IP）屈曲/伸展，腕掌关节（CMC）外展/内收。

*（具体数值表格或文字描述，例如：右示指PIP关节主动屈曲约40°，伸展0°，较健侧屈曲受限约30°。）

*被动关节活动度（PROM）：

*测量上述同部位关节的被动活动范围，评估关节僵硬、软组织挛缩程度。

*（例如：右示指PIP关节被动屈曲可达60°，伸展0°，存在一定弹性抵抗。）

*腕关节活动度：（如影响手指功能，需评估）屈曲/伸展/桡偏/尺偏。

（三）肌力评估

采用徒手肌力检查（MMT）法，评估各手指主要肌群肌力，分级标准（0-5级）。

*屈指肌群：各手指PIP、DIP关节屈曲肌力。

*伸指肌群：各手指MCP、PIP、DIP关节伸展肌力。

*拇对掌肌、拇内收肌、拇短展肌：拇指对掌、内收、外展肌力。

*（例如：右中指伸指肌力3级，可主动伸展但对抗轻度阻力即减弱。）

（四）感觉功能评估

1.触觉：用棉签轻触指腹及指背皮肤，评估患者有无感知及感知灵敏度，与健侧对比。

2.痛觉：用针尖轻刺皮肤（注意力度，避免造成损伤），评估患者对疼痛的感知。

3.两点辨别觉：在指腹等关键区域使用两点辨别觉规或叩诊锤两端，评估患者能分辨出两点的最小距离，与健侧对比。

4.温度觉：（必要时）用冷热试棒测试。

（五）特殊检查

根据损伤情况选择相应特殊检查，例如：

*Tinel征：评估神经再生情况。

*Froment征：评估拇内收肌功能（尺神经损伤时阳性）。

*Allen试验：评估手指血运（尤其在血管损伤或重建术后）。

*肌腱滑动检查：判断肌腱有无粘连、断裂。

（六）手功能及日常生活活动能力（ADL）评估

通过观察患者完成以下动作的能力，评估其实际手功能水平：

*抓握功能：

*拳握（能否紧握拳头）。

*侧捏（拇指与示指桡侧捏物，如捏钥匙）。

*对指捏（拇指与示指、中指指腹捏物，如捏铅笔、硬币）。

*三指捏（拇指、示指、中指捏物）。

*精细动作：

*能否完成穿脱衣物、扣纽扣、系鞋带、写字、使用筷子/勺子、系纽扣、拧瓶盖、使用手机键盘等日常生活动作。

*动作完成的速度、准确性、协调性及辅助情况。

三、评估结果与发现

（本部分需根据上述评估方法的实际检查结果进行详细、客观的描述，以下为示例框架，请根据具体情况填充）

1.视触诊结果：[例如：右手示指近节指骨骨折术后，掌侧可见一长约Xcm手术瘢痕，瘢痕质地中等，无明显红肿及渗出。示指PIP关节略肿胀，皮温正常。PIP关节掌侧轻度压痛。]

2.