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妇产科护理病例查房实录与点评

前言

妇产科护理工作专业性强、风险高，直接关系到母婴安全与健康。病例查房作为提升护理质量、规范护理行为、促进护理人员专业成长的重要途径，在日常护理管理中占据核心地位。通过对具体病例的深入剖析与讨论，能够有效梳理护理思路，优化护理方案，确保各项护理措施的精准落实。本文将呈现一例典型妇产科病例的护理查房实录，并辅以专家点评，旨在为临床护理同仁提供借鉴与参考。

病例查房实录

查房时间：某日上午10时

查房地点：产科病房

主持人：李护士长（主管护师，从事产科护理工作十五年）

主查病例：3床，张某

参加人员：责任护士小王、护士小李、实习护士小张及其他科室护士若干

一、病例介绍（责任护士小王汇报）

患者基本信息：张某，女性，30岁，因“停经38+2周，头痛、视物模糊1天，血压升高2小时”于昨日入院。

主诉：停经38+2周，头痛、视物模糊1天，发现血压升高2小时。

现病史：患者平素月经规律，末次月经记不清，孕期定期产检，孕中期行唐氏筛查及系统超声未见明显异常。昨日无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴视物模糊，无恶心呕吐，无腹痛阴道流血流液。今日晨自测血压150/100mmHg，遂来我院就诊，门诊测血压160/105mmHg，尿常规示蛋白（++），以“妊娠期高血压疾病，子痫前期（重度）”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，大小便正常，体重随孕周增加。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP155/100mmHg。神志清楚，精神可，心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，宫高32cm，腹围98cm，胎心140次/分，规律。双下肢水肿（+）。

辅助检查：血常规：Hb115g/L，WBC9.8×10?/L，PLT180×10?/L。尿常规：蛋白（++）。肝肾功能、电解质、凝血功能暂未回报。

入院诊断：1.妊娠期高血压疾病：子痫前期（重度）；2.孕38+2周妊娠待产；3.孕1产0。

目前主要治疗与护理措施：

1.Ⅰ级护理，心电监护，吸氧，左侧卧位，记24小时出入量。

2.完善相关检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、胎心监护、产科超声等。

3.药物治疗：硫酸镁静脉滴注预防子痫发作，硝苯地平片口服降压治疗。

4.密切监测血压、胎心、胎动及自觉症状变化。

5.做好急诊剖宫产术前准备。

二、护理评估与讨论

主持人（李护士长）：感谢小王护士的详细汇报。针对这位子痫前期（重度）的患者，我们首先要明确她目前存在哪些主要的护理问题？小王，你先谈谈你的看法。

责任护士（小王）：好的，李护士长。根据患者的病情，我认为目前主要的护理问题有：

1.急性疼痛（头痛）：与血压升高有关。

2.有受伤的风险（母亲及胎儿）：与血压过高、抽搐发作（子痫）、胎盘早剥等并发症有关。

3.焦虑：与疾病对自身及胎儿健康的威胁、未知的分娩过程有关。

4.知识缺乏：与对妊娠期高血压疾病的认识不足、对治疗及护理配合知识缺乏有关。

5.潜在并发症：子痫、心脑血管意外、胎盘早剥、急性肾功能衰竭、产后出血等。

主持人（李护士长）：分析得比较全面。那么，针对“有受伤的风险”这一护理问题，我们的首要护理目标是什么？具体的护理措施有哪些？小李，你来说说。

护士（小李）：首要护理目标应该是预防子痫发作，确保母婴安全。具体措施包括：

1.控制血压：遵医嘱准确使用降压药物，如硝苯地平，并密切监测血压变化，每1-2小时测量一次，必要时更频繁。

2.硫酸镁应用与观察：这是预防子痫的关键。我们要严格掌握硫酸镁的用药指征、剂量、用法和毒性反应。用药前及用药过程中监测膝腱反射是否存在、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h或≥600ml/24h）。备好10%葡萄糖酸钙作为解毒剂。

3.减少刺激，防止抽搐：保持病室安静，光线柔和，减少探视，治疗护理操作尽量集中进行，动作轻柔，避免声光刺激。床档拉起，必要时使用约束带保护，防止坠床。

4.密切观察病情：严密监测患者头痛、头晕、视物模糊等自觉症状有无加重，监测胎心、胎动变化，注意有无腹痛、阴道流血等胎盘早剥征象。

主持人（李护士长）：小李提到了硫酸镁的应用与观察，这非常重要。我们知道硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，那么在使用过程中，我们如何早期识别硫酸镁中毒的迹象？实习同学小张，你回答一下。

实习护士（小张）：老师，我记得硫酸镁中毒首先会出现膝腱反射减弱或消失，然后会出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸心跳停止。

主持人（李护士长）：回答得很正确。所以，我们在使用硫酸镁