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医疗质量管理办法全文

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

本办法适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作。医疗质量管理是医疗管理的核心，是医疗机构生存与发展的重要基础。医疗质量管理应当充分发挥卫生与健康行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当鼓励、支持和指导行业组织依法开展行业规范和自律活动。

医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求，合理检查、合理用药、合理治疗。国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

第二章组织机构和职责

国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制和持续改进的制度和工作机制。国家医疗质量管理与控制体系由各类专业质量控制中心和各省级、设区的市级、县级医疗质量管理与控制组织构成。

国家卫生计生委可以委托专业组织制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，开展医疗质量监测和控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，组建省级医疗质量管理与控制组织，对本行政区域内的医疗质量管理与控制工作予以指导。

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下统称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下统称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：贯彻执行国家有关医疗质量管理的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理相关规章制度；制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；制订本机构医疗质量持续改进计划和具体实施方案并组织实施；制订本机构临床诊疗和技术规范等医疗质量管理有关规章制度；建立本机构医疗质量评估和监测指标体系并组织实施；对本机构医疗质量进行监测和评估；对本机构各科室、各部门的医疗质量管理进行指导；协调、指导医疗投诉和医疗纠纷的处理工作，提出处理意见和改进措施。

业务科室医疗质量管理工作小组的主要职责是：贯彻执行医疗质量管理相关法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理相关规章制度；制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；定期对科室医疗质量进行分析和评估，针对医疗质量薄弱环节制订并落实整改措施；对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理相关规章制度的培训；按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第三章医疗质量保障

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以病人为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业，加强医疗技术临床应用管理，严格执行医疗技术准入和管理制度，严禁违规开展禁止类技术和限制类技术。医疗机构应当保障医务人员接受继续医学教育的权利，为医务人员参加培训、学术交流等活动提供必要的条件。

医疗机构应当加强药学部门建设，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，加强临床用药监测、评价和超常预警，促进合理用药。医疗机构应当加强护理管理，建立健全护理质量管理制度，加强护士队伍建设，提高护理服务水平。

医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等制度，有效预防和控制医院感染。医疗机构应当加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施，定期开展医疗风险评估和预警。

医疗机构应当加强信息系统建设，提高医疗质量管理的信息化水平，利用信息化手段对医疗质量进行实时监测、预警和分析。医疗机构应当建立健全医疗质量管理档案，妥善保管医疗质量管理相关资料，为医疗质量管理工作提供依据。

第四章医疗质量持续改进

医疗机构应当建立健全医疗质量管理相关规章制度，如医疗质量安全核心制度、医疗技术管理制度、医疗质量管理评估制度等。医疗质量安全核心制度是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中必须严格遵守的基本制度，包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手