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2025年医院依法执业自查工作实施方案

为全面贯彻落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全管理办法》等法律法规，进一步规范医院执业行为，强化依法执业主体责任，防范医疗风险，保障患者安全，结合医院实际，制定本实施方案。

一、自查目标

通过系统性、全覆盖的依法执业自查，全面梳理医院在执业资质、人员管理、医疗质量、药械使用、收费医保、伦理隐私等领域的合规性问题，建立问题台账，落实整改措施，完善长效机制，实现“资质合法、行为规范、管理严格、风险可控”的目标，推动医院治理体系和治理能力现代化，为患者提供安全、有效、便捷、可及的医疗服务。

二、自查核心范围与内容

（一）执业资质与登记管理

1.医疗机构资质：核查《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，诊疗科目、执业地点、床位数量等登记事项与实际执业情况是否一致；重点检查是否存在超范围执业（如未取得“互联网医院”资质开展线上诊疗、未备案开展限制类医疗技术临床应用等）、擅自变更执业地址或增设诊疗科目等问题；校验周期内是否存在被行政处罚记录，是否按要求完成整改并通过复核。

2.特殊科室资质：针对放射诊疗、母婴保健、戒毒治疗、医疗美容等需取得专项许可的科室，核查《放射诊疗许可证》《母婴保健技术服务执业许可证》等证书的有效性，诊疗项目与许可范围是否匹配；放射诊疗设备是否按规定定期检测，放射工作人员是否持有《放射工作人员证》并按要求进行职业健康检查。

3.合作与外包管理：排查与第三方机构合作开展的检验、检查、康复等项目，重点核查合作协议的合法性（是否存在出租承包科室、违规分成等情形）、第三方机构资质（营业执照、相关执业许可）及服务质量；外包后勤服务（如消毒供应、医疗废物处理）是否符合《医院消毒供应中心管理规范》《医疗废物管理条例》要求，服务机构是否具备相应资质，交接记录是否完整可追溯。

（二）人员依法执业管理

1.卫生技术人员资质：全面核查医师、护士、医技人员（检验、影像、药剂等）的执业证书有效性及注册情况。医师需重点检查执业类别、执业范围与实际从事专业是否一致，是否存在超范围执业（如内科医师从事外科手术、未取得麻醉资质实施麻醉等）；护士需核查执业注册有效期、延续注册记录，是否存在未注册或注册过期仍从事护理工作的情况；医技人员需检查专业技术资格证书（如检验师资格证、放射技师证）与岗位匹配性，是否按规定参加继续医学教育并完成学分要求。

2.规培生与实习生管理：梳理在院规培生、实习生、进修生名单，核查其是否取得相应资质（如规培生需持有《住院医师规范化培训合格证书》或在培证明），是否在带教老师指导下开展诊疗活动，带教老师是否具备相应资质（主治医师及以上职称）；检查其书写的病历、处方等医疗文书是否经带教老师审核签字，避免出现“独立执业”“代签字”等违规行为。

3.多点执业与返聘人员管理：对多点执业医师，核查其是否按规定办理备案手续，执业地点与备案地点是否一致，在本院执业时间是否符合“主要执业机构”要求；对返聘退休医务人员，检查其原执业证书是否在有效期内，是否存在因不良执业行为被注销或吊销证书的情况，返聘协议是否明确执业范围及责任划分。

（三）医疗质量与安全管理

1.医疗核心制度执行：重点检查三级查房制度落实情况（查房频率、记录完整性、上级医师指导意见）、疑难病例讨论（是否覆盖所有疑难、危重、死亡病例，讨论记录是否规范）、会诊制度（急会诊10分钟到位率、普通会诊48小时完成率，会诊意见是否及时反馈）、手术分级管理（手术分级目录是否更新，高风险手术（四级手术）是否经科室讨论并报医务科审批，手术安全核查是否执行“三方核对”）、危急值报告（危急值项目清单是否科学，接收、处理、记录流程是否闭环）。

2.病历书写与管理：抽查门急诊病历、住院病历、电子病历，核查内容完整性（主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断依据、治疗方案等要素是否齐全）、书写规范性（时间逻辑性、术语准确性、签名真实性）、归档及时性（出院病历72小时归档率）；重点排查伪造、篡改、隐匿病历，以及电子病历“拷贝粘贴”导致的内容矛盾问题；检查病历保存条件（纸质病历库房温湿度控制、电子病历备份频率）是否符合《医疗机构病历管理规定》要求。

3.临床用血管理：核查临床用血申请、审批、发放、输注全流程合规性。申请单是否标注用血指征（如血红蛋白值、手术出血量），大量用血（≥1600ml）是否经科主任审批并报医务科备案；血袋标签与临床用血申请单信息是否一致（患者姓名、血型、血袋编号），输血记录是否完整（输注时间、不良反应观察）；自体输血、成分输血比例是否符合规范，有无滥用全血情况；血库库存管理是否符合“双人双锁”“温度监控”要求，报废血液处理是否登记并记录原因。

（四）药品与医疗器械管理

1.药品采购与使用：检查药品