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病重(病危)患者护理记录书写与管理规范

基本要求

1.客观真实：护理记录应如实反映患者的病情变化、护理措施及效果，严禁虚构或篡改数据。护士在记录时要以事实为依据，确保记录的每一项内容都有可靠的来源，如亲自观察到的患者症状、体征，执行的护理操作等。

2.准确无误：记录中的信息要准确，包括患者的姓名、年龄、诊断、生命体征数值、用药剂量和时间等。使用规范的医学术语和计量单位，避免模糊不清或容易引起歧义的表述。例如，体温应记录具体度数（如38.5℃），而不是“发热”这样笼统的描述。

3.及时完整：护理记录要及时书写，在执行护理措施后或观察到病情变化时应立即记录，不得拖延。记录内容要完整，涵盖患者从入院到出院整个过程的护理情况，包括病情评估、护理措施、效果评价等各个方面。

4.清晰简洁：记录的字迹要清晰，易于辨认。语句通顺，表达简洁明了，避免冗长复杂的句子和不必要的修饰。重点突出患者的关键病情信息和护理要点，便于医护人员快速查阅和理解。

内容要求

1.一般信息

-患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等，确保信息准确无误。

-入院诊断：明确患者入院时的主要诊断，如有多个诊断应按主次顺序列出。

-入院时间：记录患者入院的具体年、月、日、时、分。

2.病情观察记录

-生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等，应按照规定的时间间隔进行测量和记录。一般情况下，病重患者每4小时测量一次生命体征，病危患者应根据病情随时测量并记录。记录时要注明测量的时间和部位，如“体温38.2℃（腋温），10:00”。

-意识状态：描述患者的意识水平，如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等。对于昏迷患者，还应记录昏迷的程度（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）及瞳孔大小、对光反射等情况。例如，“患者呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝”。

-症状和体征：详细记录患者的主要症状，如疼痛、咳嗽、呼吸困难、呕吐等，包括症状的发生时间、性质、程度、持续时间及缓解因素等。同时，记录相关的体征，如皮肤颜色、湿度、弹性，有无水肿、皮疹等。如“患者诉上腹部疼痛，呈持续性钝痛，程度较剧烈，自12:00开始发作，未缓解，腹部压痛（+），无反跳痛”。

-专科情况：根据患者的专科疾病特点，记录相关的特殊观察内容。如心血管内科患者要记录心率、心律、心脏杂音等情况；神经外科患者要观察患者的肢体活动、肌力、肌张力等。

3.护理措施记录

-基础护理：记录患者的饮食、睡眠、排泄等情况，以及口腔护理、皮肤护理、会阴护理等基础护理措施的执行情况。例如，“患者今日进食半流质饮食约200ml，睡眠欠佳，给予温水擦浴一次，皮肤清洁干燥，无压疮发生”。

-治疗护理：记录各种治疗措施的执行情况，包括输液、输血、给药、吸氧、导尿等。要注明治疗的时间、药物名称、剂量、用法及不良反应等。如“14:00遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，滴速40滴/分，患者无不适反应”。

-病情变化处理：当患者病情发生变化时，记录护士采取的应急处理措施及效果。如“患者于16:30突然出现呼吸困难，口唇发绀，立即给予吸氧5L/min，协助患者取半卧位，通知医生，遵医嘱给予氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，10分钟后患者呼吸困难症状有所缓解”。

4.护理效果评价

-记录护理措施实施后患者的病情改善情况，如症状是否缓解、生命体征是否稳定等。根据评价结果，调整护理计划和措施。例如，“经过积极的护理和治疗，患者体温降至正常，咳嗽、咳痰症状减轻，呼吸平稳，说明护理措施有效，继续观察病情变化”。

5.护士签名

每次记录后，护士应签全名，以明确责任。签名要清晰可辨，便于追溯和查询。

病重（病危）患者护理记录管理规范

记录保管

1.护理记录应妥善保管，存放在指定的病历夹或病历柜中，防止丢失、损坏或被他人随意翻阅。

2.住院期间，护理记录由病房护士负责保管；患者出院后，护理记录随病历一起归档保存，保存期限按照国家相关规定执行。

3.严格控制护理记录的查阅权限，除医护人员因医疗需要查阅外，其他人员未经授权不得查阅。查阅护理记录时，应办理相关的借阅手续，并在规定的时间内归还。

质量控制

1.建立护理记录质量控制小组，定期对护理记录进行检查和评价。小组由护士长和经验丰富的护士组成，负责制定质量控制标准和检查计划。

2.护理记录质量检查的内容包括记录的完整性、准确性、及时性、规范性等方面。检查方式可以采用定期抽查和不定期检查相结合的方法，对发现的问题及时反馈给责任护士，并督促其整改。

3.定期组