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妇产科危急重症诊治练习题及答案

患者女性，30岁，G2P1，因“停经39+2周，阴道流液2小时，规律腹痛1小时”入院。既往体健，第一胎为顺产，无手术史。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。产科检查：宫高34cm，腹围98cm，胎方位LOA，宫缩30秒/4-5分钟，强度中，先露S-1，胎膜已破，羊水清。胎心监护：基线140次/分，变异正常，无减速。入院后2小时宫口开至5cm，先露S-0，宫缩转强，40秒/2-3分钟。此时产妇突然诉胸闷、呼吸困难，面色苍白，口唇发绀，测BP85/50mmHg，P120次/分，R28次/分，血氧饱和度85%。阴道检查：宫口开5cm，先露S-0，未见明显活动性出血。立即予面罩吸氧后血氧升至90%，但仍感胸闷，听诊双肺可闻及散在湿啰音，心率125次/分，律齐，未闻及杂音。

问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

答案1：最可能的诊断是羊水栓塞（AFE）。需与以下疾病鉴别：①急性肺栓塞（APE）：多有长期卧床、下肢静脉血栓史，D-二聚体显著升高，CT肺动脉造影可见充盈缺损；②子痫前期-子痫：多有高血压、蛋白尿病史，抽搐为典型表现，无突发低氧血症；③过敏性休克：有明确过敏史（如药物、食物），常伴皮疹、喉头水肿；④急性左心衰竭：多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，肺底湿啰音更密集，BNP显著升高；⑤产后出血性休克：阴道出血量与休克程度相符，子宫收缩差或软产道裂伤。

问题2：请简述该患者的紧急处理措施。

答案2：紧急处理遵循“ABCDE”原则（Airway气道，Breathing呼吸，Circulation循环，Disability神经功能，Exposure暴露）：①保持气道通畅，立即予高流量面罩吸氧（10-15L/min），若血氧持续＜90%或呼吸衰竭，需紧急气管插管机械通气；②循环支持：建立双静脉通道，快速补液（晶体液为主），维持收缩压≥90mmHg，若血压仍低，予去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）或多巴胺（2-10μg/kg/min）升压；③抗过敏：氢化可的松200mg静推，随后100-200mg静滴，或甲泼尼龙1-2mg/kg；④解除肺动脉高压：首选罂粟碱30-90mg加入10%葡萄糖20ml缓慢静推（每日≤300mg），次选酚妥拉明5-10mg加入葡萄糖液静滴；⑤纠正凝血功能障碍：检测凝血功能（PLT、PT、APTT、FIB、D-二聚体），若出现DIC，早期予肝素（50-100U/kg）抗凝（需在高凝期使用），补充冷沉淀（10-15U）、纤维蛋白原（使FIB≥2g/L）、血小板（PLT＜50×10?/L时输注）；⑥产科处理：患者宫口仅开5cm，短时间内无法经阴道分娩，需立即联系麻醉科行剖宫产终止妊娠，以去除病因；⑦多学科协作：通知ICU、麻醉科、输血科、新生儿科到场，监测中心静脉压（CVP）、动脉血气、电解质及尿量（维持尿量≥0.5ml/kg/h）。

患者女性，28岁，G1P0，因“停经34+3周，头痛、视物模糊2天，抽搐1次”急诊入院。既往无高血压病史，孕期未规律产检。入院查体：BP170/110mmHg，P110次/分，R22次/分，T36.7℃。神志欠清，呼之能应，双下肢水肿（+++）。产科检查：宫高32cm，腹围95cm，胎方位LOA，未及宫缩，先露浮，胎心145次/分。实验室检查：尿蛋白（+++），血肌酐110μmol/L（正常＜97μmol/L），血小板105×10?/L，ALT55U/L（正常＜40U/L）。

问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？

答案1：诊断为重度子痫前期（孕34+3周，G1P0）、子痫（抽搐发作）。诊断依据：①妊娠20周后出现高血压（BP≥140/90mmHg），本例BP170/110mmHg；②尿蛋白≥300mg/24h或随机尿蛋白（+++）；③伴头痛、视物模糊（中枢神经系统症状）；④出现抽搐（子痫发作）；⑤合并血小板减少（＜150×10?/L）、肝酶升高（ALT＞40U/L）、血肌酐升高（＞97μmol/L），符合HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）的部分表现。

问题2：请列出该患者的处理原则及具体措施。

答案2：处理原则为控制抽搐、纠正缺氧与酸中毒、控制血压、评估母胎情况后适时终止妊娠。具体措施：①控制抽搐：首选硫酸镁（MgSO?），负荷量4-6g（25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml）缓慢静推（＞15分钟），随后维持量1-2g/h静滴，24小时总量≤30g。若硫酸镁无效（抽搐未控制），可予地西泮10mg静推（＜2分钟）或苯巴比妥钠0.1-0.2g肌注；②纠正缺氧与酸中毒：保持气道通畅，面罩吸氧（6-8L/min），监测动脉血气，若pH＜7.2，予5%碳