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医院错误用药预防管理案例分析

引言

用药安全是医疗质量与患者安全的核心组成部分，也是医院管理工作的重中之重。尽管医疗技术不断进步，信息化手段日益普及，但错误用药事件仍时有发生，不仅可能延误患者治疗，甚至可能造成严重的健康损害，乃至危及生命。错误用药的发生并非孤立事件，往往是多种因素交织作用的结果，涉及医嘱开具、药品调剂、给药执行以及患者教育等多个环节。因此，对错误用药案例进行深入剖析，总结经验教训，并据此构建或完善系统性的预防管理体系，对于持续改进医疗质量、保障患者安全具有重要的现实意义。本文将通过一个典型的医院错误用药案例，深入分析其发生的深层原因，并探讨相应的预防管理策略与实践路径。

案例背景与事件经过

案例概况

某三级综合医院内科病房曾发生一起因多环节疏漏导致的患者错误用药事件。患者为一名老年男性，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”入院治疗，既往有高血压、2型糖尿病病史，长期服用多种降压、降糖药物。

事件经过

入院第三日，主管医师在查房后，开具了一组静脉输液医嘱，旨在控制肺部感染。该医嘱中包含一种抗生素，其通用名称与另一种常用于治疗心律失常的药物名称极为相似，仅一字之差，且两者在医院的药品编码中也仅有末尾一位数字不同。

在医嘱录入环节，医师因当日工作繁忙，且对这两种药品的名称细节记忆不够清晰，在电子处方系统中快速检索时，误选了名称相似的抗心律失常药物。系统虽设有药品过敏史、相互作用等基础审核，但未对该类名称高度相似药品设置强制提醒或二次确认环节。

药房药师在进行处方审核时，主要关注了药品与诊断的相符性、剂量以及过敏史，未能仔细辨识出药品名称的细微差异。加之该抗心律失常药物在该科室也有一定使用率，药师潜意识中认为医师开具此药有其合理性，故快速通过审核并调配。

护士在执行给药前，虽然进行了“三查七对”，但在核对药品名称时，仅快速浏览了药品外包装上的商品名（两者商品名差异较大，但护士更习惯核对通用名），而通用名的细微差异在快速核对过程中被忽略。同时，由于该患者病情相对稳定，护士对常规输液的警惕性有所降低，未能严格执行双人核对制度（或双人核对流于形式）。

药物输注约半小时后，患者出现明显的心率减慢、血压下降等症状，护士立即停药并报告医师。经抢救，患者生命体征逐渐平稳，未造成永久性伤害，但此次事件无疑给患者带来了不必要的痛苦和风险，也引发了医患纠纷。

案例原因深度剖析

上述案例并非单一环节失误所致，而是暴露了医院在用药安全管理体系中多个层面的漏洞：

1.人员因素：

*知识与技能：医师对相似药品的辨识能力不足，药师审核的细致程度不够，护士核对流程执行不到位。

*工作负荷与疲劳：高工作负荷导致医护人员注意力不集中，易发生疏忽。

*风险意识：各环节人员对常规操作中的潜在风险警惕性不高，存在侥幸心理。

2.流程与制度因素：

*医嘱开具与审核流程：电子处方系统对高风险药品（如相似名称药品、高警示药品）的干预机制不足。

*核对制度：“三查七对”制度在实际执行中存在打折扣现象，双人核对制度未能有效落实。

*药品管理制度：对名称相似、包装相似的药品（“看似药品”）未进行有效的分区存放、标识管理。

3.信息系统与技术支持因素：

*电子处方系统功能缺陷：缺乏对相似药品选择的强制提醒、剂量自动计算与核对、用药途径错误预警等高级功能。

*信息共享不足：虽然是电子系统，但各环节信息的流转和重点提示不够突出。

4.环境与文化因素：

*工作环境压力：快节奏的工作环境可能促使医护人员追求效率而牺牲部分核查步骤。

*安全文化建设：非惩罚性报告文化尚未完全建立，员工可能因担心追责而隐瞒小的失误或“险兆事件”，错失了从错误中学习和改进的机会。

系统性预防管理策略与建议

针对上述案例暴露出的问题，医院应构建并持续优化错误用药的系统性预防管理体系：

1.强化人员培训与能力建设：

*定期开展专题培训：将“看似药品”、“听似药品”、高警示药品的辨识与管理作为培训重点，结合典型案例进行警示教育，提升全员风险意识。

*技能考核与情景模拟：通过模拟演练、案例分析等方式，考核医护人员在紧急情况下或高风险操作中的应急处理能力和规范执行能力。

*鼓励主动学习：引导医务人员主动学习新药知识、药品说明书，关注药品不良反应信息。

2.优化与完善制度流程：

*完善处方审核制度：明确药师在处方审核中的核心职责，推广前置审方模式，对高风险药品、特殊人群用药（如老年人、儿童、肝肾功能不全者）实行重点审核。

*严格执行核对制度：将“三查七对”细化为可操作的标准流程，强调给药前对药品名称、规格、剂量、用法的逐项、细致核对。对于高警示药品、相似名称药品的给药，强制实行双人核对或独立双人核对。

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