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医保自查自纠整改报告范文

一、引言

为进一步加强医保管理，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，我院严格按照国家和地方有关医保政策法规的要求，认真开展了医保自查自纠工作。通过全面深入的自查，我们发现了在医保管理中存在的一些问题，并针对这些问题制定了切实可行的整改措施。现将自查自纠及整改情况报告如下。

二、医保管理工作基本情况

我院高度重视医保管理工作，成立了以院长为组长的医保管理领导小组，明确了各部门在医保管理中的职责，建立了较为完善的医保管理制度体系。在日常工作中，我们积极组织医护人员参加医保政策培训，加强对医保政策的宣传和解读，努力提高医保服务质量。同时，加强与医保部门的沟通协调，及时反馈医保工作中存在的问题，积极配合医保部门开展各项工作。

在医保费用控制方面，我们采取了一系列措施，如加强对医疗费用的审核、规范诊疗行为、控制药品费用占比等。通过这些措施的实施，我院医保费用增长幅度得到了有效控制，医保基金使用效率有所提高。

三、自查自纠工作开展情况

（一）自查自纠工作组织与实施

为确保自查自纠工作取得实效，我院制定了详细的自查自纠工作方案，明确了自查自纠的范围、内容、方法和步骤。成立了由医保科、财务科、医务科、护理部等相关部门组成的自查自纠工作小组，负责具体的自查自纠工作。

在自查自纠过程中，我们采取了全面自查与重点抽查相结合的方式，对医保政策执行情况、医保费用结算情况、医疗服务行为规范情况等进行了深入细致的检查。同时，我们还通过问卷调查、患者访谈等方式，广泛征求参保人员的意见和建议，以便更全面地了解医保服务中存在的问题。

（二）自查自纠发现的问题

1.医保政策宣传与培训不到位

部分医护人员对医保政策的理解不够深入，存在政策把握不准确的情况。在日常诊疗过程中，有时未能及时、准确地向参保人员宣传医保政策，导致参保人员对医保报销范围、报销比例等政策了解不足，影响了参保人员的就医体验。

2.医疗服务行为不规范

个别医生存在过度检查、过度治疗的现象。例如，在一些疾病的诊断过程中，不必要地增加了检查项目；在治疗过程中，存在使用高价药品替代低价药品的情况。此外，还存在病历书写不规范、医嘱与费用清单不符等问题，给医保费用审核带来了一定的困难。

3.医保费用结算管理存在漏洞

在医保费用结算过程中，存在费用申报不准确、结算不及时的问题。部分科室在申报医保费用时，未能严格按照医保政策规定的项目和标准进行申报，导致医保费用申报金额与实际发生金额不符。同时，由于医保结算流程不够完善，有时会出现医保费用结算不及时的情况，影响了医院的资金周转。

4.医保信息系统建设有待加强

我院现有的医保信息系统功能不够完善，与医保部门的信息对接不够顺畅。在医保费用结算、医保数据上传等方面，经常出现数据传输错误、信息更新不及时等问题，给医保管理工作带来了诸多不便。

四、问题原因分析

（一）医保政策宣传与培训不足的原因

一是对医保政策宣传与培训工作的重视程度不够，缺乏系统、全面的培训计划。二是培训方式较为单一，主要以集中授课为主，缺乏实际案例分析和互动交流，导致培训效果不佳。三是医护人员工作繁忙，参加培训的积极性不高，对医保政策的学习不够主动。

（二）医疗服务行为不规范的原因

一方面，部分医生的职业道德和责任意识不强，过分追求经济利益，忽视了患者的利益和医保基金的合理使用。另一方面，医院对医疗服务行为的监管力度不够，缺乏有效的监督考核机制，对不规范的医疗行为未能及时进行纠正和处理。

（三）医保费用结算管理漏洞的原因

医保费用结算管理涉及多个部门和环节，由于各部门之间沟通协调不畅，信息传递不及时，导致费用申报不准确、结算不及时的问题时有发生。同时，医保结算人员对医保政策的理解和掌握不够熟练，业务水平有待提高。

（四）医保信息系统建设滞后的原因

医院对医保信息系统建设的投入不足，系统更新和维护不及时。此外，医保信息系统的技术标准和接口规范不够统一，与医保部门的信息系统对接存在一定的技术难度。

五、整改措施

（一）加强医保政策宣传与培训

1.制定系统、全面的医保政策培训计划，定期组织医护人员参加医保政策培训。培训内容不仅要包括医保政策法规的解读，还要结合实际案例进行分析，提高医护人员对医保政策的理解和应用能力。

2.丰富培训方式，除集中授课外，还可以采用线上学习、小组讨论、案例分析等多种形式，增强培训的互动性和实效性。

3.加强对医护人员的宣传教育，提高医护人员对医保政策宣传工作重要性的认识，要求医护人员在日常诊疗过程中，主动、及时地向参保人员宣传医保政策。

（二）规范医疗服务行为

1.加强对医护人员的职业道德教育，提高医护人员的责任意识和服务意识，引导医护人员树立正确的价值观，杜绝过度检查、过度治疗等不良行为