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医疗卫生与健康促进法自查报告

一、自查工作开展情况

为深入贯彻落实《医疗卫生与健康促进法》，我院高度重视，迅速行动，成立了以院长为组长的自查工作领导小组，制定详细的自查方案，明确责任分工，确保自查工作全面、深入、有序开展。

（一）组织学习培训

组织全体医护人员开展《医疗卫生与健康促进法》专题学习培训，邀请法律专家进行解读，通过集中学习、专题讲座、小组讨论等形式，使医护人员深刻领会法律的精神实质和主要内容，增强依法执业意识。同时，利用医院内部培训平台，上传相关学习资料，方便医护人员随时学习，确保学习效果。

（二）全面自查自纠

按照《医疗卫生与健康促进法》的要求，对医院的各项工作进行了全面自查。重点检查了医疗质量管理、医疗卫生人员管理、药品和医疗器械管理、医疗纠纷预防和处理等方面的情况。通过查阅文件资料、现场检查、问卷调查等方式，对发现的问题进行了详细记录，并建立了问题台账，明确整改措施和整改责任人，限期进行整改。

二、《医疗卫生与健康促进法》落实情况

（一）医疗质量管理

1.制度建设：建立健全了医疗质量管理制度，完善了医疗质量管理组织体系，明确了各部门、各岗位的质量管理职责。制定了医疗质量考核标准和考核办法，定期对医疗质量进行考核评价，确保医疗质量持续改进。

2.诊疗规范执行：严格执行诊疗规范和操作规程，加强对医疗行为的监督管理。定期组织医护人员学习诊疗规范和操作规程，要求医护人员在诊疗过程中严格按照规范和规程进行操作。加强对病历书写质量的管理，定期对病历进行检查和评价，确保病历书写规范、准确、完整。

3.医疗安全管理：加强医疗安全管理，建立了医疗安全事件报告制度和预警机制。定期对医疗安全事件进行分析和总结，采取针对性的措施进行防范和处理。加强对重点科室、重点环节的管理，如手术室、重症监护室、急诊科等，确保医疗安全。

（二）医疗卫生人员管理

1.人员资质管理：严格按照《医疗卫生与健康促进法》的要求，对医疗卫生人员的资质进行审核和管理。要求医疗卫生人员必须取得相应的执业资格证书，并在注册的执业范围内从事医疗活动。定期对医疗卫生人员的资质进行审核和更新，确保医疗卫生人员的资质合法有效。

2.人员培训与教育：加强对医疗卫生人员的培训与教育，提高医疗卫生人员的业务水平和综合素质。制定了详细的培训计划，定期组织医疗卫生人员参加业务培训、学术交流等活动。鼓励医疗卫生人员参加继续教育和学历提升，为医疗卫生人员的职业发展提供支持。

3.人员绩效考核：建立了医疗卫生人员绩效考核制度，对医疗卫生人员的工作业绩、职业道德、服务态度等方面进行综合考核评价。将绩效考核结果与医疗卫生人员的薪酬、晋升、奖励等挂钩，充分调动医疗卫生人员的工作积极性和主动性。

（三）药品和医疗器械管理

1.采购管理：严格按照《药品管理法》《医疗器械监督管理条例》等法律法规的要求，对药品和医疗器械进行采购管理。建立了药品和医疗器械采购管理制度，规范采购流程，确保采购的药品和医疗器械质量合格、价格合理。加强对供应商的管理，对供应商的资质进行审核和评价，选择信誉良好、质量可靠的供应商。

2.储存与保管：加强对药品和医疗器械的储存与保管，确保药品和医疗器械的质量安全。建立了药品和医疗器械储存管理制度，规范储存条件和保管方法。定期对药品和医疗器械进行盘点和检查，及时清理过期、失效的药品和医疗器械。

3.使用管理：严格按照药品和医疗器械的使用说明书和操作规程进行使用管理。加强对药品和医疗器械使用过程的监督管理，确保药品和医疗器械的使用安全、有效。定期对药品和医疗器械的使用情况进行评估和分析，及时调整使用方案。

（四）医疗纠纷预防和处理

1.预防机制建设：建立健全了医疗纠纷预防机制，加强对医疗服务过程的管理和监督。通过加强医患沟通、提高医疗服务质量、规范医疗行为等措施，减少医疗纠纷的发生。定期组织医护人员进行医患沟通技巧培训，提高医护人员的沟通能力和服务意识。

2.处理机制建设：建立了医疗纠纷处理机制，明确了医疗纠纷的处理流程和责任分工。成立了医疗纠纷调解委员会，负责对医疗纠纷进行调解处理。加强与司法机关、保险机构等部门的沟通与协作，建立多元化的医疗纠纷解决机制，及时、有效地处理医疗纠纷。

3.投诉管理：建立了医疗投诉管理制度，畅通投诉渠道，及时受理患者的投诉和建议。对患者的投诉进行认真调查和处理，及时反馈处理结果，做到事事有回音、件件有着落。通过投诉管理，不断改进医疗服务质量，提高患者的满意度。

三、存在的问题及原因分析

（一）部分医护人员法律意识淡薄

虽然组织了《医疗卫生与健康促进法》的学习培训，但仍有部分医护人员对法律的学习不够深入，法律意识淡薄。在日常工作中，存在一些不规范的医疗行为，如未严格按照诊疗规范进行操作、病历书写不规范等。

原因分析