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神经内科诊疗规范

神经内科疾病种类繁多，病情复杂多变，诊疗过程需遵循科学、严谨的规范，以确保医疗质量与患者安全。本规范旨在为神经内科临床诊疗工作提供指导性框架，强调以患者为中心，结合最新医学证据与临床经验，实施个体化诊疗方案。

一、接诊与病史采集

接诊患者时，医师应首先营造轻松、信任的诊疗氛围，给予患者充分的尊重与关注。病史采集是诊断的基石，需全面、系统且有重点。

1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯、现住址及入院日期等，确保信息准确无误。

2.主诉：简明扼要地记录患者就诊的主要症状及其持续时间，通常不超过20字。

3.现病史：详细询问并记录疾病的发生、发展、演变过程。重点包括：

*起病情况：急性、亚急性或慢性起病；有无明确诱因。

*主要症状特点：如头痛的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、诱发与缓解因素；头晕的性质、与体位关系；肢体无力的部位、程度、进展情况；感觉异常的范围、性质等。对于意识障碍、癫痫发作等急症，需明确其具体表现、持续时间、发作后状态。

*病情发展与演变：症状是进行性加重、缓解、还是反复发作，有无波动。

*伴随症状：是否伴有发热、呕吐、抽搐、精神异常、大小便障碍等，及其出现的时间和特点。

*诊治经过：发病后在院外的检查结果、诊断意见及治疗措施（包括药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应）。

4.既往史：详细询问既往有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、神经系统变性病、感染性疾病、外伤、手术、过敏史等。

5.个人史：包括出生地、长期居住地、职业及工作环境、有无毒物接触史、吸烟饮酒史、冶游史等。女性患者需询问月经史、婚育史。

6.家族史：了解家族成员中有无与患者类似的疾病，尤其是遗传性神经系统疾病、精神疾病等。

7.社会心理因素：简要了解患者的家庭状况、经济条件、工作压力、人际关系等，评估其对疾病可能产生的影响。

二、体格检查

体格检查应全面系统，重点突出神经系统专科检查。

1.一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、模糊、谵妄）、精神状态、发育、营养、体位、面容、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（心肺）、腹部、脊柱四肢等。

2.神经系统专科检查：

*颅神经：依次检查嗅神经、视神经（视力、视野、眼底）、动眼神经、滑车神经、外展神经（眼裂、瞳孔、眼球运动、复视）、三叉神经（面部感觉、咀嚼肌力量、角膜反射、下颌反射）、面神经（面部表情肌、味觉）、前庭蜗神经（听力、前庭功能）、舌咽神经、迷走神经（吞咽、构音、软腭运动、咽反射）、副神经（胸锁乳突肌、斜方肌力量）、舌下神经（伸舌、舌肌萎缩与颤动）。

*运动系统：肌容积（有无肌萎缩、假性肥大）、肌张力（增高、降低、折刀样、铅管样、齿轮样）、肌力（0-5级肌力分级法）、共济运动（指鼻试验、指指试验、轮替动作、跟膝胫试验、Romberg征）、不自主运动（震颤、舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动等）、姿势与步态（偏瘫步态、慌张步态、醉酒步态、跨阈步态等）。

*感觉系统：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉）。检查时注意左右、上下、远近端对比。

*反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射）、浅反射（腹壁反射、提睾反射、肛门反射）、病理反射（Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征等）。

*脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征。

*自主神经系统：皮肤色泽、温度、出汗情况、毛发指甲营养状况、括约肌功能等。

三、辅助检查的合理应用

辅助检查是诊断的重要依据，但需结合临床需求合理选择，避免过度检查或检查不足。

1.实验室检查：

*血液检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血；生化全项（肝肾功能、电解质、血糖、血脂等）；凝血功能；红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；根据病情选择甲状腺功能、肿瘤标志物、免疫相关指标（如抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体等）、感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）等。

*脑脊液检查：对中枢神经系统感染、炎症、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、颅内压异常等疾病的诊断具有重要价值。严格掌握适应症与禁忌症，规范操作，送检项目包括常规、生化、细胞学、病原学（涂片、培养、核酸检测）、特殊蛋白（如寡克隆区带）等。

2.影像学检查：

*头颅CT：对急性脑出血、脑外伤、颅骨病变、早期脑梗死（超早期可能阴性）等敏感性高，快捷方便，是急症首选。

*头颅MRI及MRA/MRV：对脑梗死、脑肿瘤、炎症、脱髓鞘疾病、变性