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医疗服务合同协议书

甲方（医疗服务提供方）：XX医院

法定代表人/负责人：XX

统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

地址：XX省XX市XX区XX路XX号

联系方式：XXXXXXXX

乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名或授权代理人姓名]

身份证号/统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住址/注册地址：XX省XX市XX区XX路XX号

联系方式：XXXXXXXX

鉴于乙方因身体不适需接受甲方提供的医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条医疗服务约定

1.1乙方拟接受甲方提供的医疗服务主要涉及：[详细填写乙方需要诊治的疾病或症状，例如：因反复咳嗽、发热三天，拟诊治呼吸道感染]。

1.2具体医疗服务项目包括但不限于：

(1)门诊/住院诊疗服务；

(2)预约挂号；

(3)体格检查；

(4)根据病情需要实施的检查项目，如：血常规检查、C反应蛋白检测、胸部X射线检查、肺功能检查等；

(5)根据病情需要制定的治疗方案，如：药物治疗（具体药物名称待医嘱确定）、对症支持治疗等；

(6)其他根据诊疗情况可能涉及的服务项目。

1.3服务方式：本次医疗服务采用[门诊/住院]服务方式。如需住院，预计住院时间暂定为[X]天至[X]天，具体以实际病情和医嘱为准。

1.4服务标准：甲方将依据国家及地方相关医疗服务规范、技术标准为乙方提供医疗服务，并遵循医学伦理和诊疗原则。

第二条医疗费用与支付

2.1预计本次医疗服务可能产生的费用包括：挂号费、诊疗费、检查费、药费、住院费（如需）、床位费（如需）、护理费等。具体费用明细以甲方出具的正式医疗收费票据为准。

2.2费用支付：

(1)乙方应承担由本次医疗服务产生的全部费用。

(2)乙方同意在就诊时或就诊期间，根据甲方通知支付相关费用。

(3)乙方如参加医疗保险或商业健康保险，应自行负责办理相关报销或理赔手续，并按要求提供必要的费用凭证和资料。甲方将积极配合乙方进行保险报销相关的必要流程，但最终报销结果及支付时间由相关保险机构决定。

(4)支付账户：乙方应将费用支付至甲方指定账户，账户信息如下：[银行名称]、[账户名称]、[账号]。

2.3逾期支付：若乙方未按约定按时支付费用，甲方有权暂停相关医疗服务，直至费用结清。对于逾期支付的部分，甲方可能按[具体比例或利率，如无约定可省略]收取滞纳金。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(1)有权按照约定和医疗规范为乙方提供医疗服务。

(2)有权要求乙方如实告知病情、既往病史、过敏史、正在服用的药物等真实信息。

(3)有义务为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务，并尽到合理的告知和说明义务。

(4)有义务尊重乙方的人格尊严和个人隐私，保护乙方的医疗信息保密。

(5)有义务遵守医疗行业规范和职业道德。

(6)有义务配合乙方的医保、商保报销申请。

3.2乙方的权利与义务：

(1)有权获得甲方提供的符合标准的医疗服务。

(2)有权了解自己的病情、诊断、拟采取的治疗方案、风险、预后、费用等信息。

(3)有权对医疗过程提出意见和建议。

(4)有权要求查阅、复制自己的病历资料。

(5)有义务如实地向甲方提供病情信息，配合甲方进行必要的检查和治疗。

(6)有义务遵守甲方的规章制度和诊疗秩序。

(7)有义务按时足额支付医疗服务费用。

(8)有义务配合保险机构进行费用核销。

第四条知情同意

4.1甲方承诺，在为乙方提供任何医疗服务前，将根据病情需要，以通俗易懂的方式向乙方或其授权代理人充分告知病情、诊断、拟采取的检查和治疗方案（包括替代方案）、治疗过程中的可能风险、预期效果、可能出现的并发症、替代治疗手段及其风险、检查和治疗费用等必要信息。

4.2对于上述告知事项，乙方或其授权代理人表示已理解，并自愿同意接受相应的检查或治疗。如需进行[具体高风险操作，如手术名称/有创操作名称]，乙方或其授权代理人需另行签署《[具体操作名称]知情同意书》。

4.3乙方或其授权代理人在签署知情同意书前，有权提出疑问，甲方有义务进行解释说明。

第五条隐私保护

5.1甲乙双方承诺，将依法保护乙方的个人健康信息、病历资料等隐私。甲方及其工作人员不得泄露乙方的医疗隐私给无关第三方，除非法律规定或获得乙方明确授权。

5.2乙方同意甲方在为自身治疗、管理、研究等目的合理使用其健康信