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救护车转运协议合同书

甲方（委托方）：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（服务提供方）：

名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

医疗机构执业许可证号（如适用）：________________________

鉴于：

1.甲方因患者（以下简称“患者”）________________________（姓名：________，性别：________，年龄：________，主要病情简述：________________________）的治疗、康复或其他合理需求，需要专业的救护车转运服务。

2.乙方是一家具备合法资质、拥有专业医护人员及合格救护车设备，能够提供救护车转运服务的机构。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，就甲委托乙提供救护车转运服务相关事宜，达成如下协议，以兹共同遵守。

一、服务内容与要求

1.转运对象：患者________________________。

2.转运起始地点：________________________________（详细地址，如：XX医院XX科室病房）。

3.转运目的地点：________________________________（详细地址，如：XX医院XX科室）。

4.预计转运时间：_______年____月____日____时____分（具体出发时间可根据实际情况，由双方提前协商确定并通知）。

5.转运方式：乙方将根据患者当前病情及甲方需求，提供适合的救护车及医护人员配置。具体为：

*□普通监护转运□中级监护转运□高级生命支持转运(请勾选或填写具体服务级别)

6.随车医护人员：乙方将配备至少____名具备相应资质的医护人员（如：1名医生、1名护士）。

7.救护车及设备要求：乙方提供的救护车应符合国家相关标准，车况良好，并根据转运级别配备必要的医疗设备（如：心电监护仪、氧气瓶、呼吸机、除颤仪、急救药品等），确保设备处于正常工作状态。

二、转运费用及支付方式

1.转运费用总额：经双方协商，本次救护车转运服务费用总计为人民币________________元（大写：________________________元整）。

2.费用构成（可选，可根据实际情况列明或概括）：此费用包含救护车使用费、医护人员服务费、基础医疗设备使用费、单程/往返里程费、_______（其他如：药品费、耗材费、过路过桥费等，如包含请列明，如不包含请注明费用承担方）。

*注：如在转运过程中因患者病情需要额外使用特殊药品、耗材或发生其他未预见的、必要的紧急医疗处置费用，双方约定如下：________________________（例如：该部分费用由甲方现场即时结清/计入总费用等）。

3.支付方式：

*□现金支付

*□银行转账（账户信息：户名：________________，开户行：________________，账号：________________）

*□微信支付

*□支付宝支付

4.支付时间：

*□协议签订后，救护车出发前一次性支付。

*□转运服务完成后____小时内一次性支付。

*□其他约定：________________________。

5.乙方在收到款项后，应向甲方提供合法有效的收费票据。

三、双方的权利与义务

（一）甲方的权利与义务

1.权利：

*有权知悉乙方提供的转运方案、医护人员资质、救护车及设备状况。

*有权要求乙方按照本协议约定的服务内容和标准提供转运服务。

*在不影响患者生命安全和转运秩序的前提下，有权了解患者在转运途中的基本情况。

2.义务：

*应向乙方如实、全面地提供患者的病情、病史、过敏史、当前用药情况及其他可能影响转运安全的信息。如因甲方隐瞒或提供虚假信息导致不良后果，责任由甲方承担。

*应配合乙方医护人员的诊疗和转运安排，提供必要的协助（如协助搬运患者等）。

*应确保患者在转运前已做好必要的准备（如空腹、排便等，具体遵医嘱）。

*应按照本协议约定的时间和方式及时支付转运费用。

*应指定一名主要联系人，负责在转运过程中与乙方保