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全科医师SOAP病历书写空白模板

在全科医疗实践中，一份规范、详尽且条理清晰的病历不仅是医疗质量的体现，更是医患沟通、病情追踪及医疗决策的重要依据。SOAP病历书写格式，以其逻辑性和系统性，被广泛应用于临床。以下为全科医师量身定制的SOAP病历书写空白模板，旨在为日常诊疗工作提供实用的记录框架。

SOAP病历书写空白模板

一、患者基本信息(PatientInformation)

*姓名：`[患者姓名]`

*性别：`[男/女]`

*年龄：`[XX岁]`

*民族：`[民族]`

*婚姻状况：`[已婚/未婚/离异/丧偶]`

*职业：`[职业]`

*籍贯/现住址：`[详细地址]`

*联系电话：`[联系电话]`

*就诊日期：`[年月日时分]`

*记录医师：`[医师姓名]`

*初/复诊：`[初诊/复诊(第X次)]`

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二、主观资料(Subjective,S)

1.现病史(HistoryofPresentIllness,HPI)

*起病情况：`[时间、地点、缓急、可能的诱因或原因]`

*主要症状特点：`[部位、性质、程度、持续时间、发作频率、加重或缓解因素]`

*`[针对主诉的详细描述，如疼痛：具体部位、性质（钝痛、刺痛、胀痛）、程度（VAS评分X分）、何时开始、持续多久、如何缓解或加重、有无放射痛等]`

*`[伴随症状：有无发热、寒战、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、腹泻、尿频、尿急、皮疹等，与主要症状的关系]`

*病情发展与演变：`[症状的变化情况，加重或减轻，出现新的症状或原有症状消失]`

*诊治经过：`[发病以来在其他医疗机构的就诊情况，做过的检查（如：XX医院XX时间查血常规示WBCXX）、诊断（如：曾诊断为“XX”）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程，如：曾口服“XX药”XX天，效果如何（有效/无效/部分缓解）]`

*目前一般状况：`[精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化（近XX时间内体重增加/减轻约XX公斤）等]`

2.既往史(PastMedicalHistory,PMH)

*平素健康状况：`[良好/一般/较差]`

*既往疾病史：`[按时间顺序记录重要疾病史，如：高血压病史XX年，最高血压XX/XXmmHg，目前用药XX，血压控制情况；糖尿病史XX年，目前治疗及血糖控制情况；心脏病、脑血管病、哮喘、肝炎、结核等。如有手术史，需记录手术名称、时间、原因、地点。如有外伤史，记录受伤时间、原因、部位、诊治情况。]`

*预防接种史：`[按国家规定预防接种，具体不详/否认/近期接种XX疫苗]`

*过敏史：`[药物过敏史（如：对“青霉素”过敏，表现为皮疹/休克）；食物过敏史；其他过敏原及反应]`

3.个人史(SocialHistory,SH)

*出生地及长期居住地：`[地点]`

*生活习惯：

*吸烟史：`[无/有（吸烟XX年，XX支/日，已戒XX年/未戒）]`

*饮酒史：`[无/有（饮酒XX年，XX两/日，酒的种类，已戒XX年/未戒）]`

*饮食偏好：`[清淡/偏咸/偏油腻，有无特殊饮食喜好或禁忌]`

*作息习惯：`[规律/不规律，睡眠时长]`

*运动习惯：`[无/有（运动类型、频率、强度）]`

*职业及工作环境：`[简述，有无粉尘、毒物接触史]`

*婚姻及生育史：`[婚育情况，女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，有无痛经、闭经史）、孕产史（孕X产X，流产X次，末次分娩时间，有无难产史等）]`

4.家族史(FamilyHistory,FH)

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况：`[分别记录，如：父亲XX岁，患有“高血压”；母亲XX岁，体健；兄弟姐妹X人，均体健/或患何种疾病。如有与患者类似疾病或遗传性疾病、传染病史需详细记录。]`

*家族中有无遗传病史、传染病史、精神病史及重要疾病史：`[如：家族性糖尿病史/否认家族遗传病史]`

5.系统回顾(ReviewofSystems,ROS)

*（根据主诉及现病史情况，有重点地进行系统回顾，未提及的系统可简述“未见异常”或“否认相关症状”）

*一般状况：`[有无发热、乏力、消瘦、盗汗等]`

*呼吸系统：`[有无咳嗽、咳痰（性质、颜色、量）、咯血、胸痛、呼吸困难、喘息等]`

*心血管系统：`[有无心悸、胸闷、胸痛、气促、水肿、头晕、晕厥等]`

*消化系统：`[有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、便秘、便血、黄疸