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医疗机构药物使用规范操作指南

引言

药物治疗是医疗服务中不可或缺的核心环节，其质量直接关系到患者的治疗效果与生命安全。为规范医疗机构药物使用行为，提升合理用药水平，保障医疗质量与患者安全，特制定本指南。本指南旨在为医疗机构内所有涉及药物开具、调剂、使用及管理的相关人员提供一套系统、科学、实用的操作规范。各相关人员应严格遵循本指南要求，结合临床实际，审慎、规范地进行药物相关操作。

一、药物选择与处方开具

（一）诊断与用药指征

医师在开具处方前，必须对患者病情进行全面、细致的评估，明确诊断。药物的选择应以经证实的临床诊断为依据，严格掌握药物的适应症，严禁无指征用药或超适应症用药。对于疑难病例或复杂病情，应进行多学科会诊，共同商议确定治疗方案及药物选择。

（二）个体化用药评估

1.患者基本情况：详细询问并记录患者年龄、性别、体重、过敏史（尤其是药物过敏史）、既往疾病史（特别是肝肾功能不全等影响药物代谢的疾病）、妊娠及哺乳状况等。

2.药物因素考量：综合评估药物的疗效、安全性、经济性及可获得性。优先选择疗效确切、安全性高、性价比优的药物。同时，需充分考虑药物的剂型、规格对治疗效果及患者依从性的影响。

3.特殊人群用药：对于老年人、儿童、孕产妇、肝肾功能不全患者等特殊人群，应根据其生理及病理特点，调整药物选择、剂量及给药间隔，必要时进行治疗药物监测（TDM）。

（三）处方开具规范

1.处方内容完整清晰：处方必须包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、病历号/ID）、临床诊断、药品名称（通用名）、规格、数量、用法用量（剂量、给药途径、频次、疗程）、开具日期及医师签名等要素。字迹应清晰可辨，不得涂改；如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。

2.药品名称与剂量：必须使用药品通用名称开具处方。剂量应采用法定计量单位，书写准确无误。对于需要根据体重或体表面积计算剂量的药物，应注明计算过程或依据。

3.用法用量明确具体：应详细注明给药途径（如口服、皮下注射、静脉滴注等）、用药时间（如餐前、餐后、睡前等）、频次及疗程。对于特殊剂型（如缓释片、控释片、肠溶片等），应特别注明服用方法及注意事项。

4.合理联合用药：联合用药应有明确指征，避免不必要的重复用药或配伍禁忌。医师应熟悉各类药物的相互作用，警惕因药物相互作用可能导致的疗效降低或不良反应增加。

（四）患者知情与沟通

在开具处方前，医师应向患者或其家属充分说明所选药物的治疗目的、预期效果、潜在风险（包括常见及严重不良反应）、用药注意事项及可能的替代治疗方案，尊重患者的知情权和选择权，鼓励患者参与治疗决策。

二、药品调剂与发放

（一）处方审核

药师是处方审核的第一责任人。收到处方后，药师应严格按照“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断）的原则进行审核。重点关注：

1.处方合法性与规范性。

2.药品适应症与临床诊断的相符性。

3.剂量、用法的正确性。

4.有无重复用药、配伍禁忌。

5.患者过敏史、肝肾功能等与药物选择的适宜性。

对存在疑问或不符合规定的处方，药师应及时与开具处方的医师沟通，核实或修改，必要时拒绝调剂。

（二）药品调配

1.环境与操作规范：调配区域应保持清洁、整齐、通风。调配人员应佩戴整洁的工作衣帽，洗手或手消毒后进行操作。

2.药品核对与取用：严格按照处方所列药品名称、规格、数量准确取用药品。取用前应仔细核对药品标签与处方是否一致，检查药品外观（如颜色、性状、有效期、包装完整性等），确保药品质量合格。

3.称量与分装：对于需要分装的药品，应使用经过校准的衡器准确称量，并有双人核对机制。分装容器应清洁、干燥，并注明药品名称、规格、用法用量、有效期及分装日期。

4.调配过程复核：调配完毕后，调配人员应进行自我复核，确保药品与处方一致。

（三）用药交代与指导

药品发放时，药师应向患者或其家属进行清晰、准确的用药交代，内容包括：

1.药品名称、规格、用法用量（具体到每次剂量、每日次数、服用时间、给药途径）。

2.用药目的及预期疗程。

3.可能发生的常见不良反应及应对措施，提醒患者注意观察，如有异常及时就医。

4.特殊储存条件（如冷藏、避光）及有效期。

5.饮食、生活习惯等方面的注意事项。

6.剩余药品的处理方法。

药师应使用通俗易懂的语言，耐心解答患者的疑问，确保患者理解并能正确使用药品。

（四）发药核对

发药时应再次核对患者信息与药品信息，确保将正确的药品发给正确的患者。

三、药品使用与监测

（一）用药前核对

护士或其他给药人员在执行给药医嘱前，必须严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、