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医疗机构风险排查整改行动计划

一、总则

（一）背景与意义

当前医疗行业面临着日益复杂的内外部环境，医疗风险潜藏于诊疗服务的各个环节。为全面提升我院（或本机构）医疗服务质量与安全管理水平，有效识别、评估并控制各类潜在风险，保障患者生命健康权益，维护正常医疗秩序和机构声誉，特制定本风险排查整改行动计划。本计划旨在通过系统性、常态化的风险排查与整改工作，构建权责清晰、流程规范、持续改进的风险防控长效机制。

（二）指导思想与基本原则

指导思想：以患者为中心，以问题为导向，坚持预防为主、防治结合的方针，全面落实国家及地方关于医疗安全管理的各项法规与标准，通过全员参与、全过程控制，最大限度降低医疗风险事件发生的可能性及其危害程度。

基本原则：

1.全面性原则：排查范围覆盖医疗、护理、医技、行政、后勤、信息、消防、安保等所有部门及工作环节。

2.系统性原则：建立风险识别、评估、应对、监控和改进的闭环管理体系。

3.突出重点原则：聚焦高风险环节、关键岗位和薄弱领域，强化重点排查与整治。

4.务实高效原则：排查工作要深入实际，整改措施要具体可行，注重实效，避免形式主义。

5.持续改进原则：将风险排查整改融入日常管理，形成常态化、动态化的工作机制。

二、排查范围与重点内容

（一）医疗质量与安全管理

1.核心制度落实情况：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术安全核查制度等核心制度的执行与记录规范性。

2.诊疗行为规范：诊疗方案的合理性、医疗技术临床应用管理、检查检验结果的规范应用与解读、病历（含电子病历）书写质量与保管。

3.合理用药与用血安全：处方点评制度执行、抗菌药物临床应用管理、特殊药品管理、临床用血申请、审批、核对、输注及不良反应监测。

4.医疗技术与操作：新技术、新项目准入与管理，高风险医疗技术操作的授权与规范执行。

（二）患者安全保障

1.患者身份识别：在诊疗活动各环节严格执行患者身份识别制度的情况。

2.不良事件上报与处置：医疗安全（不良）事件主动上报、分析、反馈及持续改进机制的有效性。

3.意外伤害防范：跌倒、坠床、压疮、烫伤等意外伤害的风险评估与预防措施落实。

4.危急值报告与处理：危急值报告制度的知晓率、报告及时性与处理规范性。

（三）院感防控与公共卫生

1.感染管理制度建设与执行：手卫生规范、消毒隔离制度、医疗废物管理、职业暴露防护等。

2.重点部门与环节防控：手术室、ICU、新生儿科、检验科、内镜中心等重点部门的院感管理，多重耐药菌感染预防与控制。

3.消毒灭菌效果监测：医疗器械、物品、环境的清洁消毒与灭菌效果监测。

（四）药品与医疗器械管理

1.药品采购、储存与调剂：药品采购渠道合规性、储存条件符合要求、调剂过程的准确性。

2.医疗器械（含耗材）管理：采购、验收、入库、储存、发放、使用和追溯管理，大型设备维护保养与安全使用。

3.过期失效药品、耗材管理：定期清查与规范处置流程。

（五）医疗服务流程与后勤保障

1.服务流程优化：挂号、收费、候诊、检查、治疗等环节的便捷性与患者体验，有无明显瓶颈或不合理之处。

2.后勤保障：水、电、气、暖等基础设施的安全运行与维护，医用气体管理，消防安全设施与通道，应急物资储备。

3.信息系统安全：医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）的运行稳定性、数据保密性、完整性及容灾备份能力。

（六）财务与运营管理

1.收费管理：医疗服务价格政策执行情况，有无乱收费、重复收费、分解收费等现象。

2.财务内控制度：预算管理、成本控制、资金管理、固定资产管理等内控制度的健全与执行。

3.合同管理：对外合作、采购等合同的合规性、审批流程与履约管理。

（七）人力资源与行风建设

1.人员资质管理：医务人员执业资格、注册、培训、考核及定期考核情况，“三基三严”训练落实。

2.劳动用工与职业健康：劳动合同规范，员工职业健康监护，劳动保护措施。

3.医德医风建设：廉洁行医规定执行情况，有无收受红包、回扣等不正之风，患者投诉处理机制。

（八）消防安全与应急管理

1.消防设施与通道：消防设施器材的完好有效，消防通道畅通，消防安全标识清晰。

2.应急预案与演练：各类突发事件（火灾、停电、停水、突发公共卫生事件等）应急预案的完备性、可操作性及定期演练情况。

3.应急队伍建设：应急救援队伍的组建、培训与应急处置能力。

三、实施步骤与方法

（一）动员部署阶段（X月X日-X月X日）

1.成立医疗机构风险排查整改工作领导小组及工作专班，明确职责分工。

2.制定本机构具体的风险排查整改实施方案，明确时