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高危病人护理措施方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

防控风险事件：通过精准护理干预，降低高危病人跌倒、压疮、感染、病情骤变（如呼吸骤停、大出血）等不良事件发生率，保障患者生命安全。

稳定病情状态：实时监测生命体征与病情变化，及时处置异常（如血压骤降、血糖波动），延缓病情进展，减少并发症对治疗的影响。

规范护理流程：明确高危病人护理全环节操作标准（如评估、监测、应急处置），避免护理随意性，确保护理质量统一、专业。

提升护理能力：通过标准化培训与实践，增强护理人员对高危病人的风险识别、应急处置能力，构建高效护理团队。

（二）定位

本方案为临床通用高危病人护理指导方案，适用于医院ICU、急诊科、老年科、肿瘤科等科室，覆盖高危人群：病情危重（如多器官功能衰竭、休克）、老年体弱（≥80岁且合并3种以上基础病）、术后高风险（如大手术术后24小时内）、特殊治疗（如机械通气、CRRT）患者。可依风险类型（如跌倒高风险、感染高风险）、病情严重程度（轻度高危/重度高危）个性化调整，为护士、护理组长、医护协作团队提供操作依据，适配高危病人护理全周期（评估-监测-干预-随访）。

二、方案内容体系

（一）护理前评估与风险分级

全面评估（入院后2小时内完成，病情变化即时复评）：

病情评估：监测生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温），评估意识状态（GCS评分）、器官功能（如心功能分级、肾功能指标）、治疗需求（如是否需机械通气、血管活性药物）；筛查基础病（高血压、糖尿病、凝血功能障碍），明确潜在风险（如凝血差易出血、意识不清易跌倒）。

风险专项评估：采用标准化量表筛查重点风险——跌倒风险（Morse跌倒评估量表）、压疮风险（Braden压疮风险评估量表）、感染风险（如白细胞计数、侵入性操作次数）、营养风险（NRS2002营养风险筛查），确定风险等级。

护理需求评估：结合治疗方案（如术后需伤口护理、CRRT需管路维护）、患者自理能力（Barthel指数），明确护理优先级（如重度高危优先保障生命体征稳定，轻度高危侧重风险预防）。

风险分级与护理计划制定：

轻度高危：单一风险（如跌倒风险）、生命体征平稳、自理能力尚可（Barthel指数60-90分），以风险预防护理（如防跌倒措施、基础监测）为主，每4小时评估1次。

中度高危：2-3种风险（如跌倒+压疮风险）、生命体征轻度波动、自理能力差（Barthel指数40-60分），需强化监测（每2小时1次）+针对性干预（如防压疮气垫床、营养支持）。

重度高危：≥3种风险或病情危重（如休克、机械通气）、生命体征不稳定、完全失能（Barthel指数＜40分），需24小时持续监护+多维度干预（如血管活性药物调控、感染防控），制定专项应急预案。

（二）核心护理措施（分风险类型实施）

基础生命支持护理（所有高危级别通用）：

生命体征监测：轻度高危每4小时测1次；中度高危每2小时测1次；重度高危持续心电监护，实时记录心率（正常60-100次/分）、血压（收缩压90-140mmHg）、血氧（≥95%）、体温（36.0-37.5℃），异常时立即报告医生。

气道护理：意识不清/机械通气患者，每2小时翻身拍背1次，按需吸痰（负压80-100mmHg），保持气道通畅；非机械通气患者抬高床头30°-45°，预防误吸；每日评估拔管指征（如自主呼吸能力、意识状态），避免过度通气。

循环维护：建立至少2条静脉通路（重度高危需中心静脉通路），固定管路防脱落；使用血管活性药物（如多巴胺）时，用输液泵精准控制速率，每15分钟监测血压1次，避免血压波动过大；记录24小时出入量（如尿量、补液量），维持水电解质平衡。

重点风险防控护理：

跌倒防控：轻度/中度高危：床头贴“防跌倒”标识，穿防滑鞋，卫生间装扶手，夜间开地灯；陪护人员床旁守护，患者起床需协助。重度高危：使用床栏，限制自主下床，必要时用约束带（松紧以伸入1指为宜），每1小时查看约束部位皮肤。

压疮防控：轻度/中度高危：每2小时翻身1次，使用防压疮气垫床，保持皮肤干燥（避免潮湿、摩擦）；补充高蛋白营养（如鸡蛋、牛奶）。重度高危：每1小时翻身1次，骨突部位（骶尾部、足跟）贴减压贴，每日评估皮肤状况，发现发红/破损立即处理（如涂褥疮膏）。

感染防控：有侵入性操作（如导尿管、气管插管）患者，每日评估拔管指征，避免管路留置过久；严格无菌操作（如吸痰、换药），手卫生依从率100%；环境每日消毒（空气净化、物表擦拭），限制探视人数，预防交叉感染