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2025年儿科康复理疗服务协议（智力发育迟缓）

甲方（服务提供方）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构地址]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（服务接受方）：[填写监护人姓名]

身份证号：[填写身份证号码]

地址：[填写监护人地址]

联系电话：[填写监护人联系电话]

服务对象：姓名：[填写儿童姓名]，出生日期：[填写出生日期]，身份证号/出生证明号：[填写号码]，诊断情况：智力发育迟缓（诊断证明编号：[如有，填写编号]）。

根据甲乙双方协商一致，就为服务对象提供儿科康复理疗服务事宜，订立本协议。

第一条服务内容与性质

1.1甲方同意为服务对象提供儿科康复理疗服务，旨在通过专业的康复训练和理疗手段，辅助改善服务对象的运动功能、感知认知能力、语言沟通能力、社会适应能力等，促进其潜能发展，延缓障碍进展，提高生活质量。

1.2服务名称：儿科康复理疗服务（针对智力发育迟缓）。

1.3服务项目与内容具体包括：

（1）运动疗法：如大运动训练、精细运动训练、平衡与协调性训练等。

（2）作业疗法：如日常生活活动能力训练（ADL）、感觉统合训练、认知功能训练等。

（3）物理因子治疗：根据需要使用经颅磁刺激、功能性电刺激、水疗、光疗等（具体项目以实际提供为准）。

（4）言语治疗：如沟通能力训练（如提供）。

（5）心理行为干预：如情绪管理、社交技能训练（如提供）。

（6）家庭康复指导：提供训练方法指导和家庭康复计划建议。

1.4服务方式：以在甲方指定场所（[填写服务地点]）进行的门诊康复理疗服务为主。

1.5服务人员：甲方保证提供服务的所有康复医师、治疗师（物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师等）均具备国家认可的相应执业资格和执业证书，并具备处理儿科常见问题的专业能力。

第二条服务期限与安排

2.1本协议约定的服务总期限为[填写总时长，例如：三个月/十二次]，自[填写起始日期]起至[填写结束日期]止。

2.2服务频率为每周[填写次数，例如：三次]，每次服务时长为[填写时长，例如：60分钟]。

2.3具体服务时间安排为：[可示例性列出，或约定灵活时段，例如：每周一、三、五上午/下午]。

2.4如需调整服务内容、频率或时间，需经甲方评估，并由甲乙双方协商一致，另行书面确认。

第三条服务费用与支付

3.1服务总费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。

3.2费用包含：[例如：评估费、约定的康复理疗项目费、治疗过程中使用的一次性耗材费等]。

3.3费用不包含：[例如：需要外购的设备、特殊药品费、交通费、复诊费（超出约定次数部分）等]。

3.4支付方式：乙方选择[填写支付方式，例如：现金支付/刷卡支付/在线支付]方式支付。

3.5支付节点：[例如：协议签订后支付总费用的50%，剩余50%在服务周期结束且甲方提供最终服务总结后支付]。

3.6如服务对象病情变化或评估结果需要调整服务方案导致费用增加，双方应就增加的费用另行协商确定。

3.7如涉及医保报销，乙方需自行办理相关手续，甲方提供必要协助，报销金额归乙方所有，甲方不承担垫付及报销比例外的费用。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）按照本协议约定及制定的康复计划，为服务对象提供专业、安全、规范的康复理疗服务。

（2）保证服务场所符合卫生标准和安全要求。

（3）指派具备资质的专业人员进行服务，并保持团队稳定。

（4）在服务前对服务对象进行必要的健康评估，并制定个体化的康复计划。

（5）建立并妥善保管服务对象的康复服务记录及相关健康信息，严格遵守保密规定。

（6）定期（[例如：每月/每两次服务后]）对服务对象的康复进展进行评估，并与乙方进行沟通。

（7）及时告知乙方服务对象在服务过程中出现的任何异常情况或风险。

4.2乙方的权利与义务：

（1）有权了解本协议的全部内容，特别是服务项目、收费标准、服务流程、服务人员资质及预期效果。

（2）有权要求甲方按照协议约定提供服务，并对服务质量进行监督。

（3）按照本协议约定按时足额支付服务费用。

（4）确保服务对象在接受服务前健康状况适宜，如实告知甲方服务对象的健康状况、病史、过敏史及正在使用的药物等，并及时更新。

（5）积极配合甲方进行评估、检查和康复训练，遵守甲方制定的服务规范和注意事项。

（6）承担服务对象在接受服务期间及服务结束后的全程监护和安全责任，甲方仅在服务过程中依据其专业能力尽到合理范围内的安全保障义务。

（7）遵守甲方的