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医疗保障体系合同协议范本

一、合同主体

（一）合同双方

甲方（参保方代表/管理机构）：____________________

地址：____________________

联系电话：____________________

乙方（医疗保障服务提供方）：____________________

地址：____________________

联系电话：____________________

（二）合同宗旨

为建立规范的医疗保障服务关系，明确双方在医疗保障服务过程中的权利和义务，保障参保人员的基本医疗需求，提升医疗保障服务效率和质量，依据相关法律法规及政策规定，经双方平等协商，特订立本合同。

二、保障内容与服务范围

（一）保障项目

乙方为甲方指定的人员群体或区域内居民，提供全面医疗保障服务。具体保障项目包括但不限于：门诊医疗保障（含普通门诊、特定慢性病门诊）、住院医疗保障（含普通住院、重大疾病住院）、基本药物目录内药品费用报销、部分符合政策规定的特殊诊疗项目及医用耗材费用报销。参保人员范围及具体名单由甲方另行提供清单确认。

（二）服务范围与标准

乙方承诺在所属服务区域内，按照甲方约定的医疗保障待遇标准和支付范围提供服务。乙方应保证其协议医疗服务机构（医院、社区卫生服务中心、定点药店等）具备相应的资质和能力，并严格遵守国家及地方医疗卫生服务规范和医疗保障相关政策规定，为甲方参保人员提供合理、必要的医疗卫生服务。

（三）异地就医管理

对于甲方参保人员确需异地就医的情形，乙方应建立规范的转诊备案制度并提供服务。转诊应遵循相关规定和流程。急诊可在就医后及时向乙方报告备案。具体异地就医结算规则由双方另行书面约定。

三、费用支付与结算

（一）参保费用筹集

甲方负责参保对象保障资金的筹集、管理和支付。乙方应积极配合甲方完成应保尽保工作。参保费用标准由甲方依据政策核定并按约定周期通知乙方。甲方应按约定方式和时间将参保资金足额划拨至乙方指定的医疗保障共济账户或结算专户。

（二）医疗费用结算

乙方负责审核甲方参保人员发生的符合本合同约定范围的医疗费用。乙方应建立高效、便捷的医疗费用即时结报系统或定期结算机制，确保甲方参保人员在乙方或其协议机构就医时，按规定比例享受现场结算或事后报销服务。乙方应定期向甲方提供结算报表、费用明细及相关的统计分析报告。

（三）结算标准与支付周期

医疗费用的结算标准、支付比例以及起付线、封顶线等，应严格按照甲方所依据的现行医疗保障政策执行。乙方应于每月或双方约定的结算周期结束后指定工作日内，向甲方提交清晰完整的结算申请。甲方在收到乙方合格的结算申请后，应在约定时限内完成费用审核并支付确认的结算款项。

四、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

甲方有权对乙方的服务过程、服务质量、费用控制情况进行监督、检查和评估。甲方有权要求乙方提供与医疗保障服务相关的财务数据、病历资料等必要信息用于审核。甲方有义务按时、足额向乙方支付确认的医疗保障资金。甲方有义务向乙方提供准确的参保人员信息并及时更新。甲方有义务协助乙方做好医疗保障政策的宣传解释工作。

（二）乙方权利与义务

乙方有权依照本合同约定按时、足额获得甲方支付的医疗保障结算资金。乙方有权对甲方提供的参保人员信息进行核实。乙方有义务建立和完善医疗保障管理信息系统，实现与甲方相关系统的有效对接和信息共享。乙方有义务严格遵守医保基金管理规定，确保基金安全，杜绝欺诈、滥用、浪费医保基金的行为。乙方有义务加强其协议医药服务机构的管理，确保其依法执业、规范服务，控制医疗费用不合理增长。乙方有义务向甲方参保人员提供高效、优质、便捷的医疗保障服务，并保障其合法权益。乙方应建立医疗保障投诉处理机制，及时响应并妥善处理甲方和参保人员的合理诉求。

五、质量控制与监督

乙方应建立健全医疗保障服务质量控制体系，包括但不限于医疗服务质量评价、费用控制指标、临床路径管理、处方审核、合理用药监控等。甲方或其委托的第三方机构有权定期或不定期对乙方及其协议服务机构的保障服务、医保政策执行、费用控制等情况进行监督检查与绩效评估。检查评估结果作为双方合作的重要依据。乙方对检查和评估中发现的问题应认真分析原因，并在规定期限内完成整改。具体评估指标及考核方式由双方协商确定，以书面形式作为本合同附件。

六、信息管理与保密

双方在合作过程中将接触和处理参保人员的健康信息等敏感数据。双方承诺严格遵守有关个人信息保护和数据安全的法律法规及政策规定。未经法定授权或参保人员本人同意，双方及其工作人员均不得泄露、篡改、毁损或以其他任何非法方式处理所获得的参保人员个人信息和医疗数据。双方应采取必要的技术和管理措施，确保相关信息系统的安全稳定运行及数据的安全保密。因一方违反本保密义务给对方或参保人员造成损失的，违约方应承担相应责任。

七、