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口腔诊所医保财务管理制度范文

一、总则

为加强口腔诊所医保财务管理，规范医保资金的使用和核算，保障医保基金的安全与合理使用，根据国家有关法律法规和医保政策规定，结合本口腔诊所实际情况，特制定本医保财务管理制度。

二、医保财务管理机构与人员职责

1.财务管理机构设置

口腔诊所设立专门的医保财务管理岗位，可由诊所财务人员兼任，负责医保财务管理的具体工作。同时，诊所负责人对医保财务管理工作负总责，全面领导和监督医保财务工作的开展。

2.人员职责

医保财务管理人员

负责医保政策的学习与宣传，确保诊所医护人员熟悉医保政策和报销流程。

办理医保定点申请、变更、注销等相关手续，确保诊所医保资格的合法性和有效性。

负责医保费用的申报、结算工作，及时准确地向医保经办机构报送医保费用报表和相关资料。

审核医保患者的费用清单，确保费用的合理性和合规性，防止医保欺诈和违规行为的发生。

建立医保患者费用台账，对医保费用的收支情况进行详细记录和统计分析，为诊所的医保财务管理提供数据支持。

定期与医保经办机构进行对账，及时发现和解决医保费用结算过程中出现的问题。

参与诊所医保预算的编制和执行，对医保资金的使用情况进行监督和控制。

诊所负责人

贯彻执行国家有关医保政策和财务管理制度，确保诊所医保财务管理工作的合法合规。

组织制定诊所医保财务管理制度和内部控制制度，并监督制度的执行情况。

审批医保费用的支出，确保医保资金的合理使用。

协调诊所与医保经办机构的关系，维护诊所的合法权益。

定期听取医保财务管理人员的工作汇报，及时了解医保财务管理工作的进展情况和存在的问题，并采取相应的措施加以解决。

三、医保收入管理

1.医保费用结算方式

口腔诊所医保费用结算方式主要包括实时结算和定期结算两种。实时结算是指患者在就诊时，诊所通过医保信息系统与医保经办机构进行实时联网结算，患者只需支付个人自付部分的费用；定期结算是指诊所定期将医保患者的费用清单报送医保经办机构，医保经办机构审核后将医保报销费用拨付给诊所。

2.医保收入确认原则

口腔诊所医保收入按照权责发生制原则进行确认。在患者就诊时，根据医保政策和收费标准，确认应收医保款和患者自付部分的费用。对于实时结算的患者，在结算时确认医保收入和患者自付收入；对于定期结算的患者，在将费用清单报送医保经办机构并经审核通过后，确认医保收入。

3.医保收入核算方法

口腔诊所设置“应收医保款”、“主营业务收入-医保收入”等会计科目，对医保收入进行核算。具体核算方法如下：

患者就诊时，根据收费清单编制会计分录：

借：应收医保款（医保报销部分）

库存现金/银行存款（患者自付部分）

贷：主营业务收入-医保收入

实时结算时，根据医保信息系统反馈的结算结果，编制会计分录：

借：银行存款（医保报销实际到账金额）

贷：应收医保款

定期结算时，在收到医保经办机构拨付的医保报销费用后，编制会计分录：

借：银行存款

贷：应收医保款

4.医保收入核对与监督

医保财务管理人员定期对医保收入进行核对，确保医保收入的准确性和完整性。核对内容包括医保信息系统记录的费用数据与诊所财务系统记录的收入数据是否一致，医保报销费用的到账金额与应收医保款金额是否相符等。同时，加强对医保收入的监督，防止医保欺诈和违规行为的发生。对于发现的问题，及时进行调查和处理，并向诊所负责人报告。

四、医保支出管理

1.医保费用报销范围和标准

口腔诊所严格按照国家和地方医保政策规定的报销范围和标准，为医保患者提供医疗服务。医保费用报销范围包括口腔疾病的诊断、治疗、预防等方面的费用，但不包括美容、整形等非医保项目的费用。医保报销标准根据不同的医保类型和政策规定有所不同，诊所医保财务管理人员应及时了解和掌握医保报销政策的变化，确保医保费用的报销符合规定。

2.医保费用审核与控制

医保财务管理人员在患者就诊时，对医保费用进行审核。审核内容包括患者的医保身份是否合法有效，就诊项目是否属于医保报销范围，费用是否合理等。对于不符合医保报销规定的费用，及时告知患者并说明原因，由患者自行承担。同时，加强对医保费用的控制，合理控制医疗成本，提高医保资金的使用效率。

3.医保费用支付流程

口腔诊所医保费用支付流程如下：

医保患者就诊后，诊所医护人员根据患者的病情和治疗方案，开具收费清单。

医保财务管理人员对收费清单进行审核，审核无误后，在医保信息系统中进行费用录入和上传。

患者在结算时，根据医保政策和收费标准，支付个人自付部分的费用。

对于实时结算的患者，诊所通过医保信息系统与医保经办机构进行实时联网结算，医保报销费用直接由医保经办机构支付给诊所；对于定期结算的患者，诊所定期将医保患者的费用清单报送医保经办机构，医保经办机构审核后将医保报销费用拨付给诊所。

4.医保支出核算方法

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