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多重耐药菌防控方案

方案目标与定位

（一）总体目标

构建“早筛查、严隔离、强干预、全监测”的多重耐药菌（MDRO）防控体系，1年内实现MDRO筛查率≥90%（高危人群100%）、隔离执行率100%、院内感染暴发事件为0、MDRO检出率较上一年下降15%；2年内达成防控知识知晓率100%（医护技人员）、防控措施依从率≥98%、防控机制常态化运行，推动院内感染防控从“被动应对”向“主动预防”转型，保障患者安全与医疗质量。

（二）具体目标

体系搭建：3个月内完成防控标准制定、筛查流程设计，建立多部门协作架构；

试点运行：6个月内完成ICU、呼吸科试点防控，优化措施细节；

全面落地：12个月内实现全院科室MDRO防控覆盖，形成“筛查-隔离-干预-监测”闭环。

（三）定位

适用于医院所有临床科室（重点为ICU、呼吸科、外科等高危科室），聚焦MDRO感染/定植患者全周期管理，覆盖筛查、隔离、诊疗、环境清洁、人员防护全流程，通过“多部门协同、分级别管控、全流程监督”，解决传统防控“筛查不及时、隔离不严格”问题，兼顾感染控制、诊疗效率与医护安全，为院内MDRO防控提供标准化操作指南。

方案内容体系

（一）核心防控措施

精准筛查管理

筛查对象：①高危人群：ICU住院超72小时、长期使用抗菌药物（≥7天）、有MDRO感染史、老年患者（≥65岁）；②重点标本：呼吸道分泌物、血液、尿液、伤口分泌物；

筛查流程：①入院时：高危人群24小时内完成首次筛查；②住院中：每周1次动态筛查（ICU每3天1次），使用抗菌药物疗效不佳时追加筛查；③结果反馈：实验室检出MDRO后2小时内通知科室，同步上传医院感染管理系统。

严格隔离管控

隔离方式：①单间隔离：优先安排MDRO感染/定植患者入住单间，标识明确（门外贴“接触隔离”标识）；②集中隔离：无单间时，将同类型MDRO患者安置在同一区域，避免与免疫低下患者同室；

隔离要求：①人员限制：非必要不进入隔离病房，进入时穿隔离衣、戴手套、口罩；②物品专用：患者体温计、血压计、听诊器单独使用，出院后彻底消毒；③诊疗顺序：优先安排MDRO患者最后诊疗，避免交叉接触。

抗菌药物管控

用药原则：①遵医嘱用药：严格按“细菌培养+药敏试验”结果选择抗菌药物，避免经验用药；②限制使用：对碳青霉烯类等特殊级抗菌药物实行“双人双签字”审批，使用疗程≤14天；

监测措施：①每月统计科室抗菌药物使用率、MDRO检出率，对使用率超60%的科室预警；②每季度开展抗菌药物合理使用培训，考核合格率≥95%。

环境清洁消毒

清洁范围：①高频接触表面：床栏、床头柜、门把手、呼叫器按钮，每日清洁消毒2次；②地面/墙面：隔离病房地面每日2次消毒（500mg/L含氯消毒剂），墙面有污染时即时消毒；

消毒标准：①清洁工具：隔离病房专用抹布、拖把，用后浸泡消毒（1000mg/L含氯消毒剂，30分钟）；②终末消毒：患者出院/转科后，关闭空调，用1000mg/L含氯消毒剂擦拭所有表面，紫外线照射1小时。

人员防护与培训

防护要求：①医护人员：接触患者体液/分泌物时戴双层手套，操作后严格手卫生（七步洗手法，时间≥15秒）；②保洁人员：清洁隔离病房时穿防水围裙、戴护目镜，避免气溶胶产生；

培训管理：①新员工：入职时完成MDRO防控培训，考核合格方可上岗；②全员：每季度开展1次防控知识培训（含案例分析），培训后抽查考核，知晓率≥98%。

实施方式与方法

（一）组织架构保障

成立MDRO防控领导小组，由分管院长任组长，医院感染管理科（院感科）主任任副组长，成员含医务科、护理部、检验科、药剂科及重点科室主任，下设3个专项组：

执行组：院感科牵头，负责筛查、隔离、消毒等措施落地，每日巡查重点科室；

技术组：检验科+药剂科，负责MDRO检测、药敏分析及抗菌药物指导；

监督组：医务科+护理部，负责防控措施督查、问题整改跟踪。

（二）分阶段实施方法（以“ICU防控”为例）

筹备阶段（1-2个月）

标准制定：明确ICUMDRO筛查频率（每3天1次）、隔离流程（单间优先）、消毒标准（高频表面每日2次消毒）；

工具准备：配置隔离衣、手套、含氯消毒剂，制作“接触隔离”标识，升级院感管理系统（支持MDRO结果实时推送）；

培训宣贯：对ICU医护、保洁人员开展专项培训，实操考核手卫生、消毒流程，合格率100%。

执行阶段（3-5个月）

筛查落地：①入院筛查：ICU患者入院24小