急性烧伤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，建筑工人，已婚，育有一子一女，家庭经济状况一般。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。

（二）受伤经过

患者于2025年7月10日14时在工地进行焊接作业时，不慎引燃身旁堆放的聚氨酯保温材料，火焰迅速蔓延至全身，患者立即呼喊求救，同事见状迅速使用灭火毯覆盖灭火，约5分钟后火焰熄灭。灭火后患者出现全身多处皮肤烧伤，伴剧烈疼痛，创面有水泡形成，部分皮肤破溃，同事随即拨打120急救电话，于14时30分被送至我院急诊就诊。

（三）入院时病情评估

一般情况：患者神志清楚，精神紧张，急性痛苦面容，呻吟不止。体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

烧伤情况：采用中国新九分法评估烧伤面积，面部（3%）、颈部（3%）、双上肢（18%）、前躯干（13%）烧伤，总面积约37%。采用三度四分法评估烧伤深度：面部、双上肢为深Ⅱ度烧伤，面积约21%，创面可见大小不等的水泡，泡壁较厚，基底红白相间，痛觉迟钝；颈部、前躯干为浅Ⅱ度烧伤，面积约16%，创面水泡较大，泡壁薄，基底潮红，痛觉敏感，部分水泡已破溃，渗出较多。

全身情况：患者口唇无发绀，口腔黏膜完整，无烧伤。听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例86%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。

生化检查：血清钠132mmol/L，血清钾3.3mmol/L，血清氯96mmol/L，血糖8.8mmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐78μmol/L，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间36s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.5g/L。

创面分泌物培养：暂未检出致病菌。

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与烧伤创面组织损伤、神经暴露及炎症反应有关。患者主诉烧伤部位剧烈疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分8分，且因疼痛出现烦躁、呻吟等表现。

（二）体液不足

与烧伤后创面大量体液渗出有关。患者烧伤面积达37%，属于中度烧伤，伤后体液渗出明显，且血清钠、钾、氯均低于正常范围，提示存在体液及电解质丢失。

（三）有感染的风险

与皮肤屏障功能破坏、创面暴露、机体抵抗力下降及侵入性操作有关。患者烧伤后皮肤完整性受损，创面易被细菌污染，且白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示机体存在炎症反应，增加了感染的可能性。

（四）营养失调：低于机体需要量

与烧伤后机体高代谢状态、创面修复需要大量营养物质及摄入不足有关。患者烧伤后处于高代谢状态，能量消耗增加，且因疼痛、精神紧张等因素导致进食减少，检查显示总蛋白、白蛋白低于正常水平。

（五）焦虑

与疼痛剧烈、担心病情预后、医疗费用及家庭负担有关。患者精神紧张，多次向医护人员询问病情严重程度、治疗效果及康复时间，表现出明显的焦虑情绪。

（六）皮肤完整性受损

与烧伤导致皮肤组织破坏有关。患者全身多处皮肤烧伤，出现水泡、破溃等情况，皮肤完整性遭到破坏。

（七）潜在并发症：应激性溃疡

与烧伤后机体应激反应有关。严重烧伤可引起胃肠道黏膜缺血、缺氧，导致黏膜屏障功能受损，增加应激性溃疡的发生风险。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院24小时内将患者VAS评分降至4分以下，72小时内维持在3分以下，患者能够耐受疼痛，睡眠不受明显影响。

措施：遵医嘱给予镇痛药物，根据疼痛评分调整用药剂量和频次；采用非药物镇痛方法，如听音乐、分散注意力等；保持病室安静、舒适，减少不良刺激。

（二）体液复苏计划

目标：伤后48小时内维持患者有效循环血量，保证重要脏器灌注，尿量维持在0.5-1ml/（kg?h），水电解质紊乱得到纠正，血压、脉搏维持在正常范围。

措施：迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱进行补液治疗，根据烧伤面积和体重计算补液量，合理安排晶体液和胶体液的输入顺序和速度；密切监测生命体征、尿量、中心静脉压等指标，及时调整补液方案。

（三）感染预防计划

目标：住院期间患者创面无感染迹象，体温、白细胞计数及中性粒细胞比例维持在正常范围，未发生全身感染。

措施：严格执行无菌操作技术，定期进行创面换药；保持创面清洁干燥，根据创面情况选择合适的敷料；遵医嘱合理使用抗生素；加强病室环境管理