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脊柱结核个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，农民，于2025年1月5日因“腰背部疼痛伴活动受限3月，加重1周”入院。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无结核病史及密切接触史。

（二）病情描述

患者3月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视及特殊治疗。1周前上述症状加重，疼痛剧烈，夜间难以入睡，伴腰部活动明显受限，不能弯腰及久坐，无双下肢麻木、无力，无发热、盗汗、咳嗽、咳痰等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰椎病变性质待查”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。腰背部肌肉紧张，L3-L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，腰部前屈、后伸、左右侧弯活动均受限，直腿抬高试验阴性，双下肢感觉、运动及反射未见明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例38%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）35mg/L。结核菌素试验（PPD）强阳性。结核抗体阳性。肝肾功能、电解质等未见明显异常。

影像学检查：腰椎X线片示：L3-L5椎体骨质密度减低，椎体边缘模糊，可见骨质破坏，椎间隙变窄。腰椎CT示：L3-L5椎体骨质破坏，内可见死骨形成，椎旁可见脓肿形成。腰椎MRI示：L3-L5椎体信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描可见不均匀强化，椎旁脓肿明显强化，脊髓未见明显受压。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与脊柱结核病灶刺激周围组织、椎体破坏有关。患者入院时主诉腰背部疼痛，VAS评分7分，活动后疼痛加剧。

（二）躯体活动障碍：与疼痛、椎体破坏、椎旁脓肿压迫导致腰部活动受限有关。患者腰部前屈、后伸、左右侧弯活动均受限，不能弯腰及久坐。

（三）营养失调：低于机体需要量，与结核杆菌感染导致机体消耗增加有关。患者近3月来体重下降约5kg，查血沉及C反应蛋白升高，提示机体处于高消耗状态。

（四）潜在并发症：截瘫、病理性骨折、结核性脑膜炎、药物不良反应等。患者存在椎体骨质破坏，若病情进展可能导致脊髓受压引起截瘫；椎体破坏严重时易发生病理性骨折；结核杆菌可经血行播散引起结核性脑膜炎；抗结核药物可能引起肝肾功能损害、胃肠道反应等不良反应。

（五）焦虑：与疾病预后不确定、疼痛、活动受限有关。患者因病情加重、对疾病缺乏了解而表现出焦虑情绪，担心治疗效果及日后生活质量。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用物理方法缓解疼痛，如局部冷敷、热敷、按摩等；指导患者采取舒适体位，避免疼痛加重的动作。

目标：患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，能够安静入睡，活动时疼痛明显减轻。

（二）躯体活动障碍护理计划与目标

计划：协助患者进行适当的肢体活动，预防关节僵硬及肌肉萎缩；指导患者正确的体位摆放及翻身方法，避免加重脊柱损伤；根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量及活动范围。

目标：患者腰部活动度逐渐增加，能够完成简单的日常活动，如翻身、坐起、站立等，无并发症发生。

（三）营养支持护理计划与目标

计划：为患者制定合理的饮食计划，增加蛋白质、维生素、热量的摄入；监测患者体重变化及营养指标，及时调整饮食方案；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

目标：患者体重逐渐增加，营养状况得到改善，血沉及C反应蛋白等指标逐渐恢复正常。

（四）并发症预防护理计划与目标

计划：密切观察患者病情变化，监测生命体征、意识状态、双下肢感觉运动及反射情况；指导患者避免剧烈活动及负重，防止病理性骨折及截瘫发生；定期复查肝肾功能、血常规等，观察药物不良反应；做好消毒隔离工作，预防交叉感染。

目标：患者未发生截瘫、病理性骨折、结核性脑膜炎等并发症，药物不良反应得到及时发现并处理。

（五）心理护理计划与目标

计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导及安慰；向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及预后情况，增强其治疗信心；鼓励家属给予患者关心及支持。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗及护理，树立战胜疾病的信心。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：入院后遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，疼痛剧烈时临时肌肉注射吗啡注射液10mg。用药后密切观察患者疼痛缓解情况，记录VAS评分变化，同时观察药物不良反应，如胃肠道不适、头晕、嗜睡等。患者用药后2小时VAS评