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高钠血症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，72岁，因“持续性呕吐、腹泻5天，意识模糊1天”于2025年7月10日入院。患者既往有高血压病史15年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者5天前因进食不洁食物后出现呕吐，每日呕吐3-5次，为胃内容物，量约200-300ml/次，同时伴有腹泻，每日5-8次，为黄色稀水样便，量约300-500ml/次，无脓血便。发病后患者自觉乏力、口渴明显，但因呕吐未能正常进食进水。1天前家属发现患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，遂送至我院急诊就诊，急诊以“高钠血症”收入我科。

入院时查体：T37.8℃，P105次/分，R23次/分，BP105/70mmHg。患者神志模糊，精神差，口唇干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，四肢末梢稍凉。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，8次/分。

（三）检查数据

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数5.8×1012/L，血红蛋白175g/L，血小板计数250×10?/L。

血清电解质：钠178mmol/L，钾3.2mmol/L，氯135mmol/L，钙2.1mmol/L，镁0.7mmol/L。

肾功能：尿素氮15.6mmol/L，肌酐135μmol/L，尿酸450μmol/L。

血糖：5.8mmol/L。

血气分析：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?95mmHg，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L。

尿常规：尿比重1.035，尿钠35mmol/L，尿酮体阴性。

粪便常规：白细胞++，红细胞少许。

胸部X线片：未见明显异常。

头颅CT：未见急性脑血管病变。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足

与呕吐、腹泻导致体液大量丢失及摄入不足有关。患者呕吐、腹泻5天，进食进水少，查体可见口唇干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水表现，血清钠明显升高，尿比重增高，均支持该诊断。

（二）电解质紊乱（高钠血症、低钾血症）

与体液丢失过多、摄入不足相关。检查显示血清钠178mmol/L，高于正常范围（135-145mmol/L），血清钾3.2mmol/L，低于正常范围（3.5-5.5mmol/L）。

（三）意识障碍

与高钠血症导致脑细胞脱水有关。患者出现意识模糊，呼之能应但回答问题不切题，结合高钠血症的检查结果，考虑由此引起。

（四）营养失调（低于机体需要量）

与呕吐、腹泻导致进食困难、营养摄入不足有关。患者5天来进食进水少，无法满足机体正常的营养需求。

（五）有皮肤完整性受损的风险

与脱水导致皮肤弹性差、长期卧床（可能）有关。患者皮肤弹性差，若长期卧床，局部皮肤受压，易发生皮肤完整性受损。

（六）潜在并发症：休克、急性肾衰竭

患者存在严重脱水，血容量不足，可能进一步发展为休克；同时肾功能检查显示尿素氮、肌酐升高，有发生急性肾衰竭的潜在风险。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院72小时内）

纠正脱水状态，使患者口唇干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷等症状得到改善，血压、心率恢复至相对正常范围。

降低血清钠水平，使其逐渐接近正常范围（135-145mmol/L），同时纠正低钾血症，使血清钾恢复至3.5-5.5mmol/L。

改善患者意识状态，使其意识逐渐清晰，能够正确回答问题。

（二）中期目标（入院1周内）

患者呕吐、腹泻症状得到控制，能够正常进食进水，体液平衡维持稳定。

血清电解质水平恢复正常，肾功能指标（尿素氮、肌酐）逐渐下降至正常范围。

患者营养状况得到改善，体重不再继续下降。

（三）长期目标（出院时）

患者无脱水及电解质紊乱相关症状，各项检查指标均在正常范围内。

患者及家属掌握预防高钠血症及相关疾病的知识，能够正确应对类似情况，避免再次发生。

患者皮肤完整，无压疮等皮肤损伤发生，未出现休克、急性肾衰竭等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）补液护理

建立静脉通路：入院后立即为患者建立两条静脉通路，一条用于快速补充液体，另一条用于输注药物。

补液种类与速度：根据患者高钠血症及脱水情况，初期给予0.45%氯化钠溶液静脉滴注，初始速度为500ml/h，密切监测患者的心率、血压、尿量及意识状态。2小时后，根据患者反应调整补液速度为200-300ml/h。同时，根据血清钾结果，在补液中加入10%氯化钾注射液，浓度控制在0.3%