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急性中毒个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，38岁，于2025年7月15日18:30因“误服有机磷农药后意识模糊2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者家属诉，患者2小时前在家中误将有机磷农药（敌敌畏）当作饮料服用，具体服用量约100ml。服用后约30分钟出现头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有浓烈的大蒜味。随后逐渐出现意识模糊，呼之能应，但反应迟钝，伴有流涎、出汗、瞳孔缩小等症状。家属发现后紧急拨打120，由救护车送至我院急诊。

入院时查体：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。患者神志模糊，双侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射迟钝。口唇发绀，口腔内可见少量白色泡沫分泌物。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，约5次/分。四肢肌张力降低，腱反射减弱。

（三）检查数据

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素15.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.8mmol/L，钾3.2mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。

胆碱酯酶活性：2500U/L（正常参考值5000-12000U/L）。

血气分析：pH7.32，PaCO?38mmHg，PaO?65mmHg，BE-5mmol/L。

心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。

胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍

与有机磷农药抑制胆碱酯酶活性，导致中枢神经系统功能障碍有关。患者入院时神志模糊，呼之能应，但反应迟钝。

（二）气体交换受损

与有机磷农药引起的支气管痉挛、分泌物增多有关。患者口唇发绀，双肺可闻及散在湿啰音，血气分析示PaO?65mmHg。

（三）组织灌注不足

与有机磷农药导致的血管扩张有关。患者血压90/60mmHg，低于正常范围。

（四）清理呼吸道无效

与口腔及呼吸道分泌物增多有关。患者口腔内有白色泡沫分泌物，双肺呼吸音粗，有湿啰音。

（五）有皮肤完整性受损的风险

与患者出汗较多、长期卧床有关。患者入院时伴有明显出汗症状。

（六）营养失调：低于机体需要量

与恶心、呕吐、食欲下降有关。患者入院前有呕吐症状，短期内无法正常进食。

（七）焦虑

与疾病的突然发生、担心预后有关。患者家属表现出明显的焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）针对急性意识障碍

护理计划：密切观察患者意识状态变化，每30分钟评估一次格拉斯哥昏迷评分（GCS）；保持呼吸道通畅，防止误吸；遵医嘱使用解毒药物，促进意识恢复。

目标：患者在48小时内意识逐渐清醒，GCS评分提高至13分及以上。

（二）针对气体交换受损

护理计划：给予氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上；协助患者取半卧位，利于呼吸；遵医嘱使用支气管扩张剂和利尿剂，减轻肺部啰音；定期监测血气分析。

目标：患者在24小时内口唇发绀缓解，血氧饱和度维持在95%以上，48小时后血气分析结果恢复正常。

（三）针对组织灌注不足

护理计划：建立两条静脉通路，快速补充液体，维持有效循环血量；密切监测血压、心率变化，每15-30分钟测量一次；遵医嘱使用血管活性药物，维持血压在正常范围。

目标：患者在6小时内血压恢复至110/70mmHg左右，心率维持在80-100次/分。

（四）针对清理呼吸道无效

护理计划：及时清理口腔及呼吸道分泌物，必要时进行吸痰；指导患者有效咳嗽、排痰；保持室内空气湿润，温度适宜。

目标：患者呼吸道通畅，24小时内肺部湿啰音明显减少。

（五）针对有皮肤完整性受损的风险

护理计划：定期协助患者翻身，每2小时一次；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单；使用气垫床，减轻局部皮肤压力。

目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

（六）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：在患者意识清醒、呕吐停止后，先给予少量温开水，观察无不适后逐渐给予流质饮食，如米汤、菜汤等；遵医嘱给予静脉营养支持，补充能量和营养素。

目标：患者在72小时内能够正常进食流质饮食，一周内营养状况得到改善，体重无明显下降。

（七）针对焦虑

护理计划：主动与患者家属沟通，向其讲解疾病的治疗过程和预后情况，减轻其焦虑情绪；鼓励家属陪伴患者，给予情感支持