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2025年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案

一、单选题

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况不可以使用外文（）

A.英文缩写“BP”表示血压

B.“MRI”检查报告

C.未收录在权威词典的自创外文术语描述疾病

D.“HIV”阳性结果记录

答案：C。解析：病历书写可使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等外文，但自创的未被认可的外文术语不能使用，A选项“BP”、B选项“MRI”、D选项“HIV”都是通用的外文缩写，可用于病历书写。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到小时和分钟。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录（）次病程记录

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：B。解析：对病情稳定的患者，至少2天记录一次病程记录，即每周至少记录2次病程记录。

5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明

A.2

B.4

C.6

D.8

答案：C。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

6.手术记录应当在术后（）小时内完成

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

7.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

8.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

9.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

10.病历书写中，各项记录的日期和时间应当采用（）记录

A.公历

B.农历

C.公历或农历均可

D.由医院自行规定

答案：A。解析：病历书写中，各项记录的日期和时间应当采用公历记录。

二、多选题

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE。解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.以下属于病历的有（）

A.门诊病历

B.住院病历

C.检验报告

D.医学影像检查资料

E.护理记录

答案：ABCDE。解析：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，检验报告、医学影像检查资料、护理记录等都属于病历的范畴。

3.入院记录的内容包括（）

A.一般情况

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.个人史、家族史

答案：ABCDE。解析：入院记录的内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

4.病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师分析讨论意见

E.所采取的诊疗措施及效果

答案：ABCDE。解析：病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

5.手术同意书的内容包括（）

A.术前诊断

B.手术名称

C.术