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诊疗指南骨髓炎

骨髓炎，这个听起来似乎有些遥远的疾病，实则是骨科临床中一种极具挑战性的感染性疾患。它不仅涉及骨骼本身的炎症与破坏，还常常牵连周围软组织，甚至可能引发全身性感染，严重威胁患者的肢体功能与生命健康。由于其病因复杂、病程迁延、治疗周期漫长且易复发，规范其诊疗流程、统一临床认识至关重要。本指南旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为骨髓炎的诊断与治疗提供系统性的指导，以期提高诊疗效果，改善患者预后。

一、概述与流行病学

（一）定义与分类

骨髓炎是指病原体感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症反应。根据病程，通常可分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎。急性骨髓炎起病急骤，以骨质破坏、坏死和反应性骨质增生为主要病理特征，若治疗不及时或不彻底，极易迁延为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎则以局部窦道形成、死骨残留、反复急性发作为特点，治疗难度显著增加。

此外，根据感染途径，骨髓炎可分为血源性骨髓炎（病原体通过血液循环到达骨组织）、创伤性骨髓炎（开放性骨折、手术等直接污染）以及邻近感染蔓延所致的骨髓炎。儿童与成人在好发部位、致病菌谱及临床表现上存在一定差异，临床诊治时需加以区分。

（二）病因与致病菌

骨髓炎的发生与病原体的毒力、宿主的免疫状态以及局部骨骼的血供情况密切相关。

最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，几乎占所有骨髓炎病例的半数以上，其产生的多种酶和毒素使其具有极强的侵袭力和破坏性。在新生儿中，B组链球菌和大肠杆菌亦不少见。而在有慢性基础疾病（如糖尿病）、免疫功能低下或接受过关节置换等手术的患者中，革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、铜绿假单胞菌）及厌氧菌的感染比例相对增高。此外，开放性骨折或战伤所致的骨髓炎，常为多种细菌的混合感染。

近年来，随着抗生素的广泛应用甚至滥用，耐药菌株（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）所致的骨髓炎亦日益增多，给临床治疗带来了新的挑战。

二、临床表现与评估

（一）急性骨髓炎

急性骨髓炎多见于儿童，好发于长骨干骺端，如胫骨近端、股骨远端。起病急，患者常出现高热、寒战等全身中毒症状，体温可达39℃以上，伴乏力、食欲减退。局部症状则表现为患肢疼痛、肿胀、皮温升高、活动受限，患儿常因疼痛而拒绝活动患肢，呈“假性瘫痪”状态。体格检查可发现病变部位压痛明显，早期可能无明显红肿，但随着病情进展，局部可出现皮肤发红、肿胀，甚至形成皮下脓肿。

（二）慢性骨髓炎

慢性骨髓炎多由急性骨髓炎治疗不彻底迁延而来，也可因低毒力病原体感染直接起病。其主要临床特点为病程迁延，反复发作。患者可有局部皮肤色素沉着、反复破溃流脓，窦道形成，窦道口有时可见死骨排出。急性发作时，可出现与急性骨髓炎相似的局部红肿热痛及全身症状，但程度可能较急性者轻。由于长期慢性感染和反复发作，患肢可出现肌肉萎缩、关节挛缩、肢体短缩或畸形。

（三）特殊类型与部位骨髓炎

不同部位的骨髓炎各有其特点。例如，脊柱骨髓炎多见于成人，常表现为腰背部疼痛，活动后加重，可伴有神经根或脊髓受压症状。糖尿病足所致的骨髓炎，则常与足部溃疡、神经病变和血管病变并存，局部红肿热痛可能不典型，但感染往往深在，治疗困难。

（四）临床评估要点

详细的病史采集和体格检查是诊断骨髓炎的基础。应重点询问有无外伤史、手术史、感染病史，以及既往治疗情况。体格检查需全面评估患肢的肿胀、压痛、皮肤温度、感觉、运动功能及有无窦道、分泌物。同时，要关注患者的全身状况，如营养状态、免疫功能、有无基础疾病（糖尿病、类风湿关节炎、恶性肿瘤等）。

三、诊断与鉴别诊断

（一）实验室检查

1.血常规：急性骨髓炎时白细胞计数和中性粒细胞比例常显著升高，慢性期可正常或轻度升高。

2.炎症标志物：红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）是反映炎症活动的重要指标，急性骨髓炎时二者均明显升高，CRP升高更为迅速，对疗效监测也有重要价值。降钙素原（PCT）在细菌感染时也可升高，尤其在全身性感染时意义较大。

3.血培养：在应用抗生素前采血做血培养，阳性结果有助于明确致病菌和指导抗生素选择，急性血源性骨髓炎患者血培养阳性率约为50%。

4.局部分泌物或穿刺液培养：对窦道分泌物、脓肿穿刺液或手术中获取的组织标本进行细菌培养和药敏试验，是明确致病菌的金标准。应尽可能在应用抗生素前采集标本。

（二）影像学检查

1.X线平片：是最基本的影像学检查，但其对早期骨髓炎敏感性低，通常在发病2周后才出现骨质改变，如骨质疏松、虫蚀样破坏、骨膜反应、死骨及新生骨形成等。慢性骨髓炎可见骨质增生硬化、髓腔狭窄或闭塞、死骨、窦道等典型表现。

2.计算机断层扫描（CT）：CT较X线能更早发现骨质破坏，清晰显示骨皮质的完整性、死骨的大小和位置、脓肿的范围，对手术方案的制定有重要指导意义。

3.磁共振成像（MRI）：MRI是目前诊断骨髓炎最敏感和特异的影像学方