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医院压疮诊疗与护理规范

（一）压疮的定义

机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力和摩擦力而导致的皮肤和深度组织的溃疡。

（二）压疮的好发部位

骶尾骨、踝骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、踝关节内外侧、面颊、肘、肩胛骨等处。

（三）压疮的临床表现

1、怀疑深层组织损伤：皮下软组织受压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、肿块、有粘膜状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

2、压疮Ⅰ期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整、深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同，局部有红、肿、痛、麻木感。

3、压疮Ⅱ期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放／破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。

4、压疮Ⅲ期：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见，但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和窦道。三期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。

5、压疮Ⅳ期：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。

无法界定阶段：全层伤口失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。

（四）压疮的处理：

1.运用Braden评分识别处于危险状态的患者。

2.对已经识别为处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素，降低压力，防止再次受压、评估营养状况，纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。

3.Ⅰ期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。

4.Ⅱ期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫辅料或水胶体敷料覆盖。

5.Ⅲ期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理创面，对坏死组织可用一些祛腐生肌的药物或水凝胶敷料清创并结合外科清创，创面新鲜后处理同Ⅱ期压疮。

6.Ⅳ期压疮：应清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合，若已形成黑痂，则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+泡沫敷料；已形成窦道（潜行），渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出少者用溃疡糊+泡沫敷料，感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。

7.怀疑深层组织损伤和无法界定阶段：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防再次受压。