PICC+医院护理会诊单模板.docxVIP

一、基本信息

申请科室：`[填写申请会诊的科室名称]`

申请人：`[填写申请护士姓名]`

职称/职务：`[填写申请护士职称或职务]`

联系方式：`[填写申请护士科室电话或内线]`

申请日期及时间：`[XXXX年XX月XX日XX:XX]`

患者信息

*姓名：`[患者姓名]`

*性别：`[男/女]`

*年龄：`[XX岁]`

*住院号/ID：`[患者住院号或门诊ID]`

*床号：`[患者床号]`

*主要诊断：`[患者主要疾病诊断]`

二、PICC置管及维护情况

*导管类型及型号：`[例如：巴德PowerPICCSOLO*2,4Fr/三向瓣膜式PICC,5Fr]`

*置入途径：`[例如：右/左贵要静脉/肘正中静脉/头静脉]`

*置入日期及时间：`[XXXX年XX月XX日XX:XX]`

*置入深度（体外刻度）：`[XXcm]`

*尖端位置（影像学确认）：`[例如：上腔静脉下段近右心房入口处/锁骨下静脉]`

*外露长度（自穿刺点至导管末端）：`[XXcm]`

*上次维护日期：`[XXXX年XX月XX日]`

*维护护士：`[姓名]`

*封管液种类及量：`[例如：0.9%氯化钠注射液Xml/肝素盐水（XXU/ml）Xml]`

*敷料类型及固定情况：`[例如：透明敷贴，固定良好/松动/卷边]`

*近期有无异常情况：`[例如：渗血、渗液、红肿、疼痛、导管回血、冲管阻力、输液不畅、不明原因发热等，如有请具体描述]`

三、申请会诊目的及主要问题

`[请详细描述目前PICC导管存在的主要护理问题、患者出现的症状、体征以及希望通过会诊解决的具体问题。例如：`

`1.导管尖端异位，寻求调整或处理建议；`

`2.穿刺点周围红肿热痛，伴/不伴渗液，考虑导管相关感染？请协助评估及处理；`

`3.导管堵塞，冲管困难，寻求再通建议；`

`4.患者主诉导管相关手臂肿胀、疼痛，原因待查；`

`5.考虑长期带管，需制定个性化维护方案及健康指导；`

`6.其他特殊情况：_________________________]`

四、相关辅助检查及治疗

*近期血常规：`[WBCXX×10^9/L,N%XX%,PLTXX×10^9/L(如有异常请注明日期及结果)]`

*凝血功能：`[PTXX秒,INRX.XX,APTTXX秒(如有异常请注明日期及结果)]`

*感染指标（如CRP、PCT）：`[结果及日期，如有]`

*近期血培养结果：`[结果及日期，如有]`

*近期影像学检查（如胸片、血管超声）：`[检查名称、日期及主要发现]`

*当前静脉用药：`[主要药物名称、浓度、输注速度]`

*皮肤状况：`[穿刺点及周围皮肤情况，有无皮疹、破损等]`

五、会诊评估与建议

会诊日期及时间：`[XXXX年XX月XX日XX:XX]`

会诊地点：`[患者床旁/会诊室]`

会诊护士：`[会诊护士姓名]`

职称/职务：`[会诊护士职称或职务]`

所在科室：`[会诊护士所在科室，如：静脉治疗专科小组/肿瘤科]`

会诊评估意见：

`[详细记录会诊时对患者PICC导管及相关情况的评估。例如：`

`1.视诊：穿刺点位于[左/右]上臂[贵要静脉]，周围皮肤[有/无]红肿，范围约[XX×XXcm]，[有/无]渗液，颜色[清亮/浑浊/血性]，量[少量/中等量]。敷料[清洁干燥/污染/松动]。导管外露长度[XXcm]，与上次记录[一致/变化XXcm]。`

`2.触诊：穿刺点周围皮肤[有/无]触痛，皮温[正常/升高]，[有/无]硬结。沿静脉走向[有/无]条索状改变及压痛。`

`3.导管功能：回抽[有/无]回血，[顺畅/困难]。冲管[有/无]阻力。`

`4.患者主诉：[有无疼痛、肿胀、麻木等，具体描述性质、部位、程度]。`

`5.综合评估：初步判断为[导管相关感染？/机械性静脉炎？/化学性静脉炎？/导管堵塞？/导管异位？/血栓形成？/其他：__________]`]

护理会诊建议：

`[针对上述评估提出具体的、可操作的护理建议。例如：`

`1.导管尖端异位：建议[在X线引导下调整导管位置/评估拔管指征，考虑重新置管]。`

`2.疑似导管相关感染：`

*建议严格无菌技术下更换敷料，取[穿刺点分泌物/导管内回血]送培养+药敏试验。

*密切监测体温及全身感染征象。

*遵医嘱[局部使用XX药物湿敷/全身应用抗生素]。

*加强手卫生及无菌操作。

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