小儿疝气诊疗病程记录模板（术前+术后）.docxVIP

小儿疝气诊疗病程记录模板（术前+术后）

病历编号：[年份]-PH-[序号]

记录医师：[姓名及职称]

记录日期：____年__月__日__时__分

患者基本信息

项目

内容

备注

姓名

[患儿姓名]

性别

□男□女

男童多为腹股沟疝，女童需警惕卵巢疝

年龄

[具体年龄]，如：3岁6个月

月龄＜6个月需关注嵌顿风险

出生日期

____年__月__日

计算实际月龄，评估发育情况

身份证号/户口本号

[证件号码]

监护人姓名

[监护人姓名]

与患儿关系：□父母□其他（需注明）

联系电话

[监护人手机号码]

确保24小时畅通

现住址

[详细住址]

便于术后随访及紧急联系

过敏史

□无□有（过敏原：，反应：）

重点关注麻醉药物、抗生素过敏

既往病史

□无□有（如：早产、先天性心脏病、凝血功能异常等，详述诊断及治疗情况）

影响手术风险评估

第一部分术前病程记录

一、主诉与现病史

1.1主诉

[疝气部位+症状+持续时间]，示例：

右侧腹股沟可复性包块2个月，哭闹时明显；

左侧腹股沟包块不能回纳4小时，伴哭闹、呕吐。

1.2现病史

症状特点：

包块出现时间：首次发现____年__月__日，诱因（如：哭闹、咳嗽、便秘、剧烈活动）；

包块部位：□右侧腹股沟□左侧腹股沟□双侧腹股沟□脐部□其他（______）；

包块特征：大小（如：鸽蛋大小、2cm×3cm）、质地（软/硬）、活动度（可推动/固定）、是否可回纳（□可复性：安静/平卧后消失；□嵌顿性：不能回纳，伴疼痛）；

伴随症状：□哭闹不安□呕吐（呕吐物性质：奶汁/胆汁样/粪水样）□腹胀□停止排气排便□发热□精神萎靡□无伴随症状；

既往发作与处理：

既往发作次数：____次，是否嵌顿过：□是（次数：____次，上次嵌顿处理：□手法复位成功□急诊手术）□否；

本次就诊前处理：□未处理□自行平卧按压（效果：□包块消失□无效）□外院就诊（处理：______）；

一般情况：

饮食：□正常□减少（奶量/食量较平时减少____%）□拒食；

睡眠：□正常□易醒（因疼痛/不适）；

大小便：□正常□便秘（排便间隔：____天）□腹泻□尿少（提示脱水）；

体重变化：近1个月体重□增长____g□无增长□下降____g（评估营养状态）。

二、既往史、个人史与家族史

2.1既往史

基础疾病：

□早产儿（胎龄：____周，出生体重：____g，有无吸氧/保温箱治疗史）；

□先天性疾病（如：先天性心脏病、尿道下裂、肠旋转不良、凝血功能障碍等，详述诊断时间及治疗情况）；

□感染史（近1个月有无感冒、肺炎、腹泻：□有□无，治疗效果：______）；

手术外伤史：

□无手术/外伤史□有（手术名称：，时间：__年__月，原因：，恢复情况：）；

用药史：

长期用药：□无□有（药物名称：，剂量：，用途：______）；

近期用药（近1周）：□无□有（如退烧药、抗生素，名称：______）。

2.2个人史

出生史：

分娩方式：□顺产□剖宫产（原因：______）；

出生时情况：□无窒息□轻度窒息（Apgar评分：1分钟____分，5分钟____分）□重度窒息；

生长发育：

与同龄儿童相比：□正常□落后（如：身高/体重低于第10百分位，运动/语言发育迟缓）；

喂养方式：

□母乳喂养□配方奶喂养□混合喂养□辅食喂养（辅食种类：______）。

2.3家族史

一级亲属（父母、兄弟姐妹）有无疝气病史：□有（成员：，疝气类型：，手术年龄：______）□无；

家族有无遗传性疾病（如：结缔组织病、凝血功能异常）：□有□无，详述：______。

三、体格检查（突出小儿特点）

3.1一般检查

体温：____℃，脉搏：____次/分（小儿正常范围：1-3岁100-120次/分，4-7岁80-100次/分），呼吸：次/分（1-3岁24次/分左右），血压：/____mmHg（小儿血压公式：收缩压=80+年龄×2，舒张压=收缩压×2/3）；

精神状态：□活泼□烦躁□萎靡□嗜睡；

营养状态：□良好□中等□差（皮下脂肪厚度：腹部____cm，评估营养不良风险）；

皮肤黏膜：□正常□苍白（提示贫血/脱水）□黄染□皮疹，有无脱水征（□无□有：眼窝凹陷、口唇干燥、前囟凹陷（＜1岁））。

3.2专科检查（疝气核心检查）

腹股沟区/脐部检查